RCP + notice | |
CTI-ext | 588400-01 |
CNK | 4409-843 |
dans le forfait hospitalier | oui |
tarification à l'unité | non |
grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière: 0,00 €
ticket modérateur intervention majorée: 0,00 €
règlements
Annexe A - Formulaire de demande |
Paragraphe 13340000 a) La spécialité pharmaceutique à base de fénéticilline, inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée à des bénéficiaires jusqu’à l’âge de 9 ans compris pour la prévention des infections par streptocoques. b) Le remboursement est seulement accordé si la spécialité pharmaceutique concernée est prescrite par médecin spécialiste, porteur du titre professionnel particulier en infectiologie clinique, un médecin spécialiste en hématologie clinique ou en oncologie et hématologie pédiatrique. c) Sur base d’un formulaire de demande de remboursement dont le modèle est repris sous l’annexe A de ce paragraphe, dûment complété et signé par un médecin spécialiste en infectiologie clinique, en hématologie clinique ou en oncologie et hématologie pédiatrique, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à des périodes de 12 mois renouvelables. |