RCP + notice | |
CTI-ext | 596640-01 |
CNK | 4490-967 |
dans le forfait hospitalier | non |
tarification à l'unité | non |
grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière: 0,00 €
ticket modérateur intervention majorée: 0,00 €
règlements
Annexe A - Formulaire de demande |
Paragraphe 11700000 a) La spécialité pharmaceutique à base de somatrogon, inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement en catégorie A si elle a été utilisée dans le traitement d’un bénéficiaire à partir de 3 ans présentant un déficit en hormone de croissance sans soudure des cartilages de croissance, qu’il soit congénital, acquis ( par exemple après une irradiation cérébrale ou une intervention chirurgicale) ou idiopathique étayée par un rapport écrit circonstancié, rédigé par un spécialiste en la matière, attaché à un service universitaire d’endocrinologie pédiatrique. b) Le remboursement de la spécialité pharmaceutique concernée doit être demandé par un médecin spécialiste attaché à un service universitaire d’endocrinologie pédiatrique. c) Sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’Annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin spécialiste attaché à un service universitaire d’endocrinologie pédiatrique, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum. d) L’autorisation de remboursement peut être prolongée par périodes renouvelables de 12 mois maximum chaque fois sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste précité atteste la nécessité médicale de la poursuite du traitement. e) Le remboursement simultané de la spécialité concernée avec une spécialité à base de somatropine (groupes de remboursement A-10 et B-239) n’est jamais autorisé. |