RCP + notice
CTI-ext 661565-01
CNK 4710-224
dans le forfait hospitalier oui
tarification à l'unité non
grand emballage non

ticket modérateur intervention régulière: 12,50 €

ticket modérateur intervention majorée: 8,30 €

règlements

chapitre IV § 13470000 (contrôle: a priori)

Paragraphe 13470000

a) La spécialité pharmaceutique à base de glycoprotéine F du virus respiratoire syncytial (VRS), inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée pour l’immunisation active pour la prévention de la maladie des voies respiratoires inférieures due au virus respiratoire syncitial (VRS) chez des bénéficiaires de 65 ans ou plus qui n'ont pas encore été vaccinés avec cette spécialité auparavant ou qui ont été vaccinés il y a plus de trois ans avec cette spécialité et qui, au moment de l’administration :

• Sont institutionnalisés (maison de repos et de soins, maisons de convalescence, centre de court-séjour, centre d’accueil de jour et de soins de jour, résidence-services) ou séjournent dans une autre forme d’institution.

• OU ne sont pas institutionnalisés (maison de repos et de soins, maisons de convalescence, centre de court-séjour, centre d’accueil de jour et de soins de jour, résidence-services) ou ne séjournent pas dans une autre forme d’institution mais présentent un risque accru de maladie sévère due au VRS en raison d’une ou plusieurs comorbidités :

- maladie respiratoire chronique.

- insuffisance cardiaque chronique avec classe NYHA II – IV.

- Insuffisance rénale chronique avec KDOQI score 3-5.

- Diabète.

- Obésité (avec indice de masse corporelle >= 30).

- Immunodéficience pour cause de maladie ou traitement, y compris :

• Les bénéficiaires atteints d’un cancer solide ou d'une hémopathie maligne, traités ou non au cours des 5 années précédant l’administration du vaccin.

• Les bénéficiaires traités par immunosuppresseurs.

• Les bénéficiaires ayant subi une greffe de cellules souches hématopoïétiques ou une greffe d’organe, ou candidats pour une greffe.

• Les bénéficiaires atteints par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) et présentant un taux de cellules CD4 inférieur à 200/mm3.

b) Le médecin traitant s'engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les pièces justificatives relatives à la situation du bénéficiaire prouvant que toutes les conditions de remboursement sont remplies.

c) Le remboursement est conditionné par la fourniture préalable au médecin-conseil d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris dans l’annexe A du présent paragraphe, complété par le médecin prescripteur, qui ainsi atteste que toutes les conditions figurant au point a) ci-dessus sont remplies avant l’initiation du traitement.

Sur base de ce formulaire de demande, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté, dont la durée de validité est limitée à une période maximale de 3 mois et dont le nombre de conditionnements autorisés est limité à un.