Paragraphe 12420000

La spécialité pharmaceutique à base de rélugolix fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée pour le traitement d’un bénéficiaire souffrant d’un cancer de la prostate hormono-dépendant à un stade avancé.

Sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, dûment complété à la rubrique adéquate par le médecin, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté, et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

Le nombre de conditionnements remboursables est limité à 13 conditionnements de 30 x 120 mg pour des périodes renouvelables de 12 mois.

Le remboursement simultané de la spécialité à base de rélugolix avec une des spécialités des catégories de remboursement A-7 ou A-27 n’est jamais autorisé.