RCP + notice | |
CTI-ext | 660947-03 |
CNK | 4688-776 |
dans le forfait hospitalier | non |
tarification à l'unité | non |
grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière: 12,50 €
ticket modérateur intervention majorée: 8,30 €
règlements
- Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 1520000 La spécialité est remboursée si elle est utilisée chez un patient atteint d'une sclérose latérale amyotrophique démontrée et qui a une capacité vitale respiratoire égale ou supérieure à 60%. Le patient doit satisfaire à l'un des critères suivants: présenter des signes d'atteinte du motoneurone central et du motoneurone périphérique dans trois régions différentes: le tronc cérébral, la région cervicale et la région lombo-sacrée; présenter des signes d'atteinte du motoneurone central et du motoneurone périphérique dans deux régions différentes, ainsi qu'une atteinte du motoneurone central dans une région sus-jacente; Le médecin spécialiste en neurologie ou en neuropsychiatrie transmet un rapport motivé avec les critères mentionnés ci-dessus au médecin conseil. Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous ?b? de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois. L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois, sur base d'une demande motivée du médecin traitant attestant l'absence de recours à une trachéostomie et/ou une ventilation mécanique assistée. Le médecin traitant s'engage à arrêter le traitement dès que l'état du patient nécessite une trachéostomie et ou ventilation mécanique assistée. |