Paragraphe 13360000

a) La spécialité pharmaceutique à base de tirzépatide est remboursée en catégorie A si elle est administrée lorsque le bénéficiaire répond à l’ensemble des critères suivants :

- Atteint de diabète de type 2 et qui, au moment de la première demande est insuffisamment contrôlé (HbA1c > 7,5%) après un traitement d’au moins 3 mois au moyen d’au moins un antidiabétique dont la metformine.

- Et au moment de la première demande le bénéficiaire présente un index de masse corporelle > ou = 30 kg/m2

- Et le traitement avec la spécialité ne sera jamais en monothérapie mais en association avec la :

- metformine.

- metformine et un sulfamidé hypoglycémiant.

- metformine et un glinide.

- metformine et une glitazone.

- metformine et une insuline basale.

a') Mesure transitoire : Pour les bénéficiaires qui ont déjà été traités avec des conditionnements non-remboursables de cette spécialité pharmaceutique avant le 01.07.2025 qui correspondait aux conditions figurant au point a) avant le début du traitement, le remboursement de ce traitement peut être accordé selon les modalités figurant aux points a), b) en c).

b) Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie maximale de 10 mg par semaine.

c) Première demande :

Sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris en annexe A de ce paragraphe, dûment complété et signé par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous "e" de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

d) Demande de prolongation :

L’autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum sur base de l’envoi au médecin-conseil de l’organisme assureur d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris en annexe A de ce paragraphe, dûment complété et signé par le médecin traitant. Le médecin traitant confirme après les 12 premiers mois de traitement une valeur d’HbA1c < 7,0 % ou une diminution de l’HbA1c > ou = 1,0 % par rapport à la valeur initiale. Pour les prolongations suivantes, le médecin traitant confirme un contrôle glycémique suffisant.

e) Dans tous les cas, le médecin traitant s’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que le bénéficiaire se trouve dans la situation attestée.

f) Le remboursement simultané de la spécialité à base de tirzépatide avec une gliptine (A-91, A-110), une gliflozine (A-113, A-114) ou un autre incrétinomimétique (A-92) n’est jamais autorisé.