Paragraphe 14000100

a) La spécialité pharmaceutique à base de marstacimab, inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement si elle est utilisée en prophylaxie systématique des épisodes hémorragiques chez les bénéficiaires atteints d’hémophilie A sévère (FVIII < 1 %), sans inhibiteurs du facteur VIII, qui remplissent cumulativement toutes les conditions suivantes :

- Être âgé d’au moins 12 ans.

- Peser 35 kg ou plus.

b) Le remboursement est accordé sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, dûment complété et signé par un médecin spécialiste en médecine interne, hématologie, pédiatrie ou hémato-oncologie pédiatrique, attaché à :

- Un centre de référence de l’hémophilie dans le cadre de la convention 78981.

- Ou au centre de coordination national de l’hémophilie, dans le cadre de la convention 78980.

Qui atteste :

- Que le bénéficiaire remplit les critères repris au point a) ci-dessus.

- S’engager à tenir à la disposition du médecin-conseil le rapport médical annuel du bénéficiaire délivré par le centre susmentionné, le cas échéant, ou le schéma de traitement établi par le centre susmentionné.

c) Sur base du formulaire de demande mentionné au point b), le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

d) Le médecin prescripteur s’engage à respecter les modalités de traitement prévues dans le rapport médical annuel du bénéficiaire délivré par le centre susmentionné, le cas échéant, ou dans le schéma de traitement établi par le centre susmentionné.

e) L’autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois par le médecin spécialiste susmentionné.

À cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous « b » de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois au maximum.

Paragraphe 14000200

a) La spécialité pharmaceutique à base de marstacimab, inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement si elle est utilisée en prophylaxie systématique des épisodes hémorragiques chez les bénéficiaires atteints d’hémophilie B sévère (FIX < 1 %), sans inhibiteurs du facteur IX, et qui remplissent cumulativement toutes les conditions suivantes :

- Être âgé d’au moins 12 ans.

- Peser 35 kg ou plus.

b) Le remboursement est accordé sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, dûment complété et signé par un médecin spécialiste en médecine interne, hématologie, pédiatrie ou hémato-oncologie pédiatrique, attaché à :

- Un centre de référence de l’hémophilie dans le cadre de la convention 78981.

- Ou au centre de coordination national de l’hémophilie, dans le cadre de la convention 78980.

Qui atteste :

- Que le bénéficiaire remplit les critères repris au point a) ci-dessus.

- S’engager à tenir à la disposition du médecin-conseil le rapport médical annuel du bénéficiaire délivré par le centre susmentionné, le cas échéant, ou le schéma de traitement établi par le centre susmentionné.

c) Sur base du formulaire de demande mentionné au point b), le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

d) Le médecin prescripteur s’engage à respecter les modalités de traitement prévues dans le rapport médical annuel du bénéficiaire délivré par le centre susmentionné, le cas échéant, ou dans le schéma de traitement établi par le centre susmentionné.

e) L’autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois par le médecin spécialiste susmentionné.

À cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous « b » de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois au maximum.