| RCP + notice | |
| CTI-ext | 212843-05 |
| CNK | 1531-532 |
| dans le forfait hospitalier | oui |
| tarification à l'unité | oui |
| grand emballage | oui |
ticket modérateur intervention régulière: 10,32 €
ticket modérateur intervention majorée: 6,14 €
règlements
| Annexe A - Formulaire de demande Formulaire de demande |
Paragraphe 3040000 a) La spécialité pharmaceutique à base de bupropion ne fait l’objet d’un remboursement que lorsqu’elle est prescrite comme support thérapeutique chez les bénéficiaires dépendants à la nicotine souhaitant arrêter de fumer, en association avec une thérapie comportementale de soutien. Pour obtenir le remboursement, le bénéficiaire doit répondre aux critères suivants : - Être atteint de broncho-pneumopathie chronique obstructive de stade II, III ou IV selon la nouvelle classification GOLD (correspondant aux stades IIA, IIB et III dans l’ancienne classification), démontrée à la spirométrie par un index de Tiffeneau (VEMS/CV) < 70% et par une valeur de VEMS < 80% de la valeur théorique. - ET être âgé de 35 ans ou plus. - et avoir manifesté son accord auprès du médecin traitant quant au suivi d’une thérapie comportementale de soutien. b) Le remboursement peut être accordé à concurrence de maximum 1 conditionnement de 100 comprimés à 150 mg par tentative d’arrêt de fumer et à concurrence de maximum 3 tentatives sur une période de 5 années, avec chaque fois une période d’interruption d’au moins 6 mois entre 2 tentatives. c) Les éléments de preuve sont conservés par le médecin traitant et tenus à la disposition du médecin-conseil. d) Sur base du formulaire de demande dont le modèle est repris dans l’annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté pour une période de 5 ans, autorisant le remboursement de maximum 3 conditionnements de 100 comprimés à 150 mg. |