Paragraphe 2110000

a) La spécialité pharmaceutique à base de vertéporfin est remboursée si elle est utilisée dans le traitement :

- d’une néovascularisation choroïdienne rétrofovéolaire de type classique ou à prédominance classique et d’une néovascularisation choroïdienne rétrofovéolaire occulte.

La néovascularisation doit être la conséquence d’une des affections suivantes:

1. Dégénérescence maculaire liée à l’âge;

2. Myopie;

3. Lésions inflammatoires;

4. Rupture de la membrane de Bruch traumatique ou dégénérative.

Le diagnostic doit reposer sur les bases suivantes:

1. Néovaisseaux à un stade actif ; leur diffusion doit être démontrée à l’aide d’une angiographie à la fluorescéine.

2. Oedème rétinien démontré par :

• soit l’angiographie fluorescéinique stéréoscopique

• soit la Tomographie en Cohérence Optique ou un système analogue

3. La vision corrigée doit atteindre au moins 1/10.

4. La vision corrigée doit atteindre au plus 4/10 ou la grandeur de la lésion < 6000 µ en cas de néovascularisation choroïdienne rétrofovéolaire occulte.

- Choriorétinite séreuse centrale

- Vasculopathie polypoidale

- Naevus choroïdien symptomatique avec accumulation de sérosité sous-rétinienne

- Hémangiome de la choroïde

b) Le remboursement est accordé si la spécialité concernée est prescrite par un médecin spécialiste en ophtalmologie, spécialisé dans le diagnostic, le traitement, et le suivi de pathologies rétiniennes.

c) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste en ophtalmologie, spécialisé dans le diagnostic, le traitement, et le suivi de pathologies rétiniennes, en cochant la case correspondant à une situation clinique visée au point a) atteste :

- que celui-ci se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande.

- tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de preuve qui démontrent que le bénéficiaire se trouve dans la situation déclarée ;

- qu’il s’agit d’une première demande ou d’une demande de prolongation.

d) Sur base de ce formulaire de demande, dûment complété et signé par le médecin spécialiste visé ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une autorisation dont le modèle est fixé sous « e » de l’annexe III du présent arrêté, autorisant un remboursement pour un maximum de 4 conditionnements pour une première période de 12 mois.

e) L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum (maximum 4 conditionnements) sur base du formulaire de demande dont le modèle est repris à l'Annexe A du présent paragraphe, qui a été signé et correctement complété par le médecin spécialiste ci-dessus qui y confirme l'efficacité de la spécialité pharmaceutique chez le bénéficiaire concerné.