| RCP + notice | |
| CTI-ext | 204145-01 |
| CNK | 1649-458 |
| dans le forfait hospitalier | oui |
| tarification à l'unité | non |
| grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière: 3,69 €
ticket modérateur intervention majorée: 2,21 €
règlements
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 370000 La spécialité fait l'objet d'un remboursement si elle a été prescrite pour traiter des affections oculaires à herpès simplex. A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire, l'attestation dont le modèle est fixé sous "b" de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 1 mois maximum. L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 1 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant. |