Paragraphe 3550000

La spécialité pharmaceutique à base de tériparatide, inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée pour le traitement de l’ostéoporose sévère chez une femme ménopausée répondant aux conditions suivantes :

- A obtenu le remboursement pour un traitement préalable d’au moins 12 mois avec un biphosphonate ou un SERM (Selective Estrogen Receptor Modulator) et,

- Présente un T-score calculé par rapport à une population de référence féminine < -2,5 au niveau de la colonne lombaire (L1-L4 ou L2-L4) ou de la hanche (zone totale ou zone spécifique du col du fémur) lors d’un examen réalisé par la technique d’absorptiométrie radiologique à double énergie effectué au maximum 6 mois avant la demande de remboursement et,

- A eu au moins deux fractures vertébrales définies par une réduction d’au moins 25 %, et d’au moins 4 mm en valeur absolue, de la hauteur du bord antérieur ou postérieur ou du centre des vertèbres considérées, démontré par un examen radiologique ; au moins une des deux fractures est survenue après au moins 12 mois de traitement avec un biphosphonate ou un SERM.

A cet effet, un médecin spécialisé en rhumatologie, en physiothérapie ou en médecine interne établit un rapport prouvant que les conditions visées ci-dessus sont remplies et joint à sa demande le protocole de la radiographie et de l’absorptiométrie radiologique à double énergie.

Sur base du formulaire de première demande dont le modèle figure à l’annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin spécialiste en rhumatologie, physiothérapie ou en médecine interne, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à une période maximale de 9 mois.

Cette autorisation de remboursement peut être prolongée pour une période unique de maximum 9 mois sur demande d’un médecin spécialisé en rhumatologie, physiothérapie ou en médecine interne. Le médecin spécialiste joint à sa demande le protocole d’un nouvel examen d’absorptiométrie radiologique à double énergie démontrant une amélioration du T-score.

Sur base du formulaire de demande de prolongation dont le modèle figure à l’annexe B du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin spécialiste en rhumatologie, en physiothérapie ou en médecine interne, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à une période maximale de 9 mois.

Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie maximale d’une injection sous-cutanée de 20 microgrammes par jour (première demande : 10 stylos préremplis pour 9 mois ; prolongation : 10 stylos préremplis pour 9 mois).

Le remboursement simultané de la spécialité avec une ou plusieurs spécialités appartenant au groupe de remboursement B-230 ou avec un biphosphonate appartenant au groupe de remboursement B-88 n’est jamais autorisé.

Paragraphe 6130000

La spécialité pharmaceutique à base de tériparatide, inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée pour le traitement de l’ostéoporose sévère chez un homme répondant aux conditions suivantes :

- A été traité au préalable pendant au moins 12 mois avec un biphosphonate et,

- Présente au moment de l’initiation du traitement avec la spécialité, un T-score calculé par rapport à une population de référence masculine < - 2,5 au niveau de la colonne lombaire (L1-L4 ou L2-L4) ou de la hanche (zone totale ou zone spécifique du col du fémur) lors d’un examen réalisé par la technique d’absorptiométrie radiologique à double énergie et,

- A eu au moins deux fractures vertébrales définies par une réduction d’au moins 25 %, et d’au moins 4 mm en valeur absolue, de la hauteur du bord antérieur ou postérieur ou du centre des vertèbres considérées, démontré par un examen radiologique ; au moins une des deux fractures est survenue après au moins 12 mois de traitement avec un biphosphonate.

A cet effet, un médecin spécialisé en rhumatologie, en physiothérapie ou en médecine interne établit un rapport prouvant que les conditions visées ci-dessus sont remplies et joint à sa demande le protocole de la radiographie et de l’absorptiométrie radiologique à double énergie.

Sur base du formulaire de première demande dont le modèle figure à l’annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin spécialiste en rhumatologie, physiothérapie ou en médecine interne, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à une période maximale de 9 mois.

Cette autorisation de remboursement peut être prolongée pour une période unique de maximum 9 mois sur demande d’un médecin spécialisé en rhumatologie, physiothérapie ou en médecine interne. Le médecin spécialiste joint à sa demande le protocole d’un nouvel examen d’absorptiométrie radiologique à double énergie démontrant une amélioration du T-score.

Sur base du formulaire de demande de prolongation dont le modèle figure à l’annexe B du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin spécialiste en rhumatologie, en physiothérapie ou en médecine interne, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à une période maximale de 9 mois.

Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie maximale d’une injection sous-cutanée de 20 microgrammes par jour (première demande: 10 stylos préremplis pour 9 mois ; prolongation: 10 stylos préremplis pour 9 mois).

Le remboursement simultané de la spécialité avec une ou plusieurs spécialités appartenant au groupe de remboursement B-230 ou avec un biphosphonate appartenant au groupe de remboursement B-88 n’est jamais autorisé.

Paragraphe 6140000

La spécialité pharmaceutique à base de tériparatide, inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement qu’ si elle est administrée pour le traitement d’une ostéoporose sévère, induite par une corticothérapie de longue durée (plus de 6 mois) à la dose journalière de 7,5 mg de prednisone ou équivalent, administrée dans le cadre d’une indication scientifique reconnue, chez une femme ou un homme, et qui répond aux conditions suivantes :

- A été traité au préalable pendant au moins 12 mois avec un biphosphonate et,

- Présente au moment de l’initiation du traitement avec la spécialité, un T-score calculé par rapport à une population de référence masculine ou féminine (selon qu’il s’agit d’un homme ou d’une femme) < -2,5 au niveau de la colonne lombaire (L1-L4 ou L2-L4) ou de la hanche (zone totale ou zone spécifique du col du fémur) lors d’un examen réalisé par la technique d’absorptiométrie radiologique à double énergie et,

- A eu au moins une fracture vertébrale définie par une réduction d’au moins 25 %, et d’au moins 4 mm en valeur absolue, de la hauteur du bord antérieur ou postérieur ou du centre des vertèbres considérées, démontré par un examen radiologique.

A cet effet, un médecin spécialisé en rhumatologie, en physiothérapie ou en médecine interne établit un rapport prouvant que les conditions visées ci-dessus sont remplies et joint à sa demande le protocole de la radiographie et de l’absorptiométrie radiologique à double énergie.

Sur base du formulaire de première demande dont le modèle figure à l’annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin spécialiste en rhumatologie, physiothérapie ou en médecine interne, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à une période maximale de 9 mois.

Cette autorisation de remboursement peut être prolongée pour une période unique de maximum 9 mois sur demande d’un médecin spécialisé en rhumatologie, physiothérapie ou en médecine interne. Le médecin spécialiste joint à sa demande le protocole d’un nouvel examen d’absorptiométrie radiologique à double énergie démontrant une amélioration du T-score.

Sur base du formulaire de demande de prolongation dont le modèle figure à l’annexe B du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin spécialiste en rhumatologie, en physiothérapie ou en médecine interne, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à une période maximale de 9 mois.

Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie maximale d’une injection sous-cutanée de 20 microgrammes par jour (première demande: 10 stylos préremplis pour 9 mois; prolongation: 10 stylos préremplis pour 9 mois).

Le remboursement simultané de la spécialité avec une ou plusieurs spécialités appartenant au groupe de remboursement B-230 ou avec un biphosphonate appartenant au groupe de remboursement B-88 n’est jamais autorisé.