| RCP + notice | |
| CTI-ext | 274416-10 |
| CNK | 2274-207 |
| dans le forfait hospitalier | oui |
| tarification à l'unité | oui |
| grand emballage | oui |
ticket modérateur intervention régulière: 0,00 €
ticket modérateur intervention majorée: 0,00 €
règlements
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 1170000 La spécialité n’est remboursée que si elle est utilisée pour le traitement des crises d’épilepsie partielles ou des crises d’épilepsie tonico-cloniques généralisées dans une des situations suivantes: - en traitement add-on chez les patients insuffisamment contrôlés par d’autres anti-épileptiques; - en monothérapie, chez les patients âgés de 12 ans ou plus. Le médecin spécialiste en neurologie ou en neuropsychiatrie transmet au médecin-conseil un rapport circonstancié démontrant que le patient répond aux critères visés ci-dessus. Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une autorisation dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté, dont la durée de validité est illimitée |
ticket modérateur intervention régulière: 6,88 €
ticket modérateur intervention majorée: 4,10 €
règlements
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 3610000 La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée dans la prévention des épisodes dépressifs chez les patients souffrant de troubles bipolaires. Le médecin spécialiste en psychiatrie ou en neuropsychiatrie transmet au médecin-conseil un rapport circonstancié démontrant que le patient répond au critère visé ci-dessus. Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une première autorisation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté, et dont la durée de validité est de six mois. L’autorisation de remboursement peut être prolongée sur base d’un rapport circonstancié du médecin traitant attestant que l’état du patient a été stabilisé durant les six premiers mois du traitement. A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est illimitée. |