Paragraphe 5110000

La spécialité fait l'objet d'un remboursement en catégorie B si elle est administrée pour le traitement des douleurs locales périphériques postherpétiques avec caractéristique neuropathique claire, pour autant que le bénéficiaire concerné rempli tous les critères suivants :

- une douleur neuropathique postherpétique permanente ;

- la douleur neuropathique n'est pas généralisée mais est clairement située dans un ou plusieurs dermatomes (douleur neuropathique localisée) ;

- la peau au niveau de la douleur neuropathique n'est pas endommagée ;

- la zone de la douleur neuropathique n'est pas supérieure à 420 cm² ;

- la douleur neuropathique est caractérisée par au moins deux des symptômes suivants : allodynia, hyperalgésie, douleur brulante, douleur battante, douleur piquante, sentiment de chocs électriques;

- traitement d'essai réussi avec les patches de lidocaïne pendant minimum 10 jours.

Sur base du fomulaire de demande (dans l'annexe A) signée et dûment complétée par le médecin traitant, le médecin conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé sous « b » de l'annexe III de l'arrêté royal du 21.12.2001, et dont la durée de validité est limitée à 6 mois maximum.

L'autorisation de remboursement peut être renouvelée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum, sur base d'un rapport du médecin traitant qui démontre que la poursuite du traitement est justifiée.