Paragraphe 5230000

a) La spécialité est remboursée lorsqu'elle est administrée dans le cadre du traitement de la constipation induite par les opioïdes, pour autant que les trois conditions suivantes soient remplies simultanément chez le bénéficiaire concerné:

1) le patient présente une constipation induite par les opioïdes qui ne répond pas ou de manière insuffisante à un traitement par laxatifs à doses suffisantes ;

2) cette constipation induite par les opioïdes a répondu à au moins une injection sous-cutanée de RELISTOR sur un maximum de trois ;

3) le patient est dans une situation médicale relevant de soins palliatifs, car c'est un patient :

- qui souffre d'une ou plusieurs affections irréversibles,

- dont l'évolution est défavorable, avec une détérioration sévère généralisée de sa situation physique/psychique,

- chez qui des interventions thérapeutiques et la thérapie revalidante n'influencent plus cette évolution défavorable,

- pour qui le pronostic de(s) l'affection(s) est mauvais et pour qui le décès est attendu dans un délai assez bref (espérance de vie de plus de 24 heures et de moins de trois mois).

b) Le nombre de conditionnements remboursables est limité à 4 conditionnements de 7 flacons par période de 2 mois.

c) Le remboursement sera accordé sur base d'un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l'annexe A du présent paragraphe, dûment complété par le médecin traitant, qui ainsi, simultanément:

1) atteste que toutes les conditions figurant au point a) cidessus sont remplies;

2) atteste, lorsqu'il s'agit de la demande de renouvellement, que la prolongation de l'administration du traitement est médicalement justifiée ;

3) s'engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que le patient concerné se trouvait dans la situation attestée.

d) Sur base du formulaire de demande signé et dûment complété par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté, dont la durée de validité est limitée à une période de 2 mois maximum, et dont le nombre de conditionnements remboursables est limité en fonction du point b) ci-dessus.

Cette autorisation est renouvelable une seule fois sur base du même formulaire dûment complété par le médecin traitant à la rubrique prolongation.