| RCP + notice | |
| CTI-ext | 324685-08 |
| CNK | 2572-691 |
| dans le forfait hospitalier | oui |
| tarification à l'unité | oui |
| grand emballage | oui |
ticket modérateur intervention régulière: 0,00 €
ticket modérateur intervention majorée: 0,00 €
règlements
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 1650000 La spécialité est remboursée si elle est utilisée dans le traitement des crises partielles d’épilepsie ou des crises tonico-cloniques selon l’un des schémas suivants : 1° en traitement add-on chez des patients âgés de 2 ans et plus présentant soit des crises partielles d'épilepsie, soit un syndrome de Lennox-Gastaut, soit des crises tonico-cloniques généralisées, et qui sont réfractaires ou intolérants aux autres médicaments anti-épileptiques ; 2° en monothérapie, chez de patients âgés de 6 ans et plus. Le médecin spécialiste en neurologie ou en neuropsychiatrie transmet au médecin-conseil un rapport circonstancié démontrant que le patient répond aux critères visés ci-dessus. Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une autorisation dont le modèle est fixé sous "d" de l'annexe III du présent arrêté, dont la durée de validité est illimitée. |
ticket modérateur intervention régulière: 4,72 €
ticket modérateur intervention majorée: 2,83 €
règlements
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 3500000 La spécialité ne fait l'objet d'un remboursement que si elle est utilisée dans le traitement prophylactique de la migraine chez des bénéficiaires remplissant les critères de diagnostic IHS de migraine, chez qui un traitement prophylactique est indiqué en raison de la fréquence et/ou de l'intensité des crises de migraines et qui ont une réponse insuffisante au propranolol, ou qui ne le tolèrent pas, ou qui présentent un contre-indication reprise dans la notice scientifique officielle du propranolol. Le médecin prescripteur doit tenir compte d’une posologie journalière maximale remboursable de 2 x 50 mg par jour, qui, dès la fin de la période de titration, sera réalisée avec un maximum de 2 comprimés par jour de traitement. Le médecin traitant transmet au médecin-conseil un rapport circonstancié démontrant que le patient répond aux critères visés ci-dessus. Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une autorisation dont le modèle est fixé sous ?d? de l'annexe III du présent arrêté, dont la durée de validité est limitée à une période maximale de 6 mois. L'autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 60 mois maximum sur base du modèle "d" dûment complété par le médecin traitant et renvoyé au médecin-conseil de l'organisme assureur. |