RCP + notice | |
CTI-ext | 364716-01 |
CNK | 2647-394 |
dans le forfait hospitalier | oui |
tarification à l'unité | oui |
grand emballage | oui |
ticket modérateur intervention régulière: 15,50 €
ticket modérateur intervention majorée: 10,20 €
règlements
Annexe A - Formulaire de demande |
- Formulaire de demande |
Paragraphe 9560000 a) La spécialité Champix fait l’objet d’un remboursement si elle a été prescrite comme support thérapeutique chez les patients dépendants à la nicotine qui sont motivés pour arrêter de fumer, en association avec une thérapie comportementale de soutien. Pour obtenir le remboursement, le bénéficiaire doit répondre aux critères suivants: - Etre âgé d’au moins 18 ans. #NAME? b) Le remboursement est accordé pour maximum 3 essais d’arrêts tabagiques pour une période de 5 ans. Chaque essai d’arrêt tabagique consiste: - en un conditionnement de démarrage/titration (11 x 0,5 mg et 14 x 1 mg) correspondant à un traitement de 2 semaines - et en un conditionnement d’entretien ( 140 x 1 mg) correspondant à un traitement de 10 semaines. c) Le remboursement peut être continué à condition que le médecin traitant vérifie si le bénéficiaire a suivi un traitement d’essai (thérapie de titration 11 x 0,5 mg et 14 x 1 mg) qui a démontré que la spécialité est bien tolérée. d) Les éléments de preuve sont conservés par le médecin traitant et tenus à la disposition du médecin-conseil. e) Sur base du formulaire de demande signé et dûment complété par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une attestation dont le modèle est fixé sous "e" de l’annexe III du présent arrêté pour une période de 5 ans autorisant le remboursement de : - 3 conditionnements de démarrage/titration (11 x 0,5 mg et 14 x 1 mg) correspondant à un traitement de 2 semaines - et 3 conditionnements d’entretien ( 140 x 1 mg) correspondant à un traitement de 10 semaines. |