Paragraphe 5480000

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement en catégorie A dans le cadre du groupe de remboursement A-97 si elle est utilisée pour le traitement de bénéficiaires bénéficiant d’un trajet de soins pour le diabète conformément aux dispositions de l’arrêté royal du 21 janvier 2009 concernant les trajets de soins, pour autant que le bénéficiaire concerné remplisse toutes les conditions médicales nécessaires pour obtenir le remboursement de la spécialité concernée telles que ces conditions figurent au paragraphe du chapitre IV de l’A.R. du 1er février 2018 mentionné dans le tableau ci-dessous en regard de la spécialité concernée,

paragraphe

4230000 INSULINE LISPRO

5060000 INSULINE ASPART RECOMB./INSULINE ASPART RECOMB. PROTAMINE

5660000 LIRAGLUTIDE

6860000 EXENATIDE

7310000 CANAGLIFLOZINE

7310100 CANAGLIFLOZINE

7420000 ALOGLIPTINE

7420000 LINAGLIPTINE

7420000 SAXAGLIPTINE

7420000 SITAGLIPTINE

7420000 VILDAGLIPTINE

7430000 LINAGLIPTINE + METFORMINE

7430000 METFORMINE + ALOGLIPTINE

7430000 METFORMINE + VILDAGLIPTINE

7430000 SITAGLIPTINE + METFORMINE

7590000 EMPAGLIFLOZINE

7980000 DULAGLUTIDE

8160100 EMPAGLIFLOZINE + METFORMINE

8160200 EMPAGLIFLOZINE + METFORMINE

8360000 DAPAGLIFLOZINE

8470000 DAPAGLIFLOZINE + METFORMINE

9420000 INSULINE DEGLUDEC + LIRAGLUTIDE

9680000 SEMAGLUTIDE

11040000 SEMAGLUTIDE

b) Le remboursement est accordé pour autant que le médecin prescripteur, constatant que toutes les conditions du paragraphe concerné au point a) sont remplies pour la spécialité prescrite, y compris les éventuelles conditions relatives à une posologie maximale remboursable et les conditions requises pour d’éventuels renouvellements, et qu’il s’agit d’un bénéficiaire bénéficiant d’un trajet de soins pour le diabète au moment de la prescription, mentionne sur l’ordonnance «TSD» ou «trajet de soins diabète». Dans ces conditions, le pharmacien est habilité à appliquer le tiers payant dans le cadre du groupe de remboursement A-97 pour autant que le pharmacien ait contrôlé au moment de la délivrance de la spécialité, que le bénéficiaire est bien dans un trajet de soin diabète à la date de la délivrance.

c) Le médecin prescripteur doit tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que le bénéficiaire se trouve dans la situation susvisée, y compris, le cas échéant, lorsque les dispositions du paragraphe visé au point a) prévoient que la demande doit être rédigée par un médecin titulaire d’une qualification médicale particulière, une attestation d’un médecin possédant cette qualification qui confirme que les conditions médicales de ce paragraphe sont bien remplies chez le bénéficiaire concerné.

Paragraphe 5490000

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement en catégorie A dans le cadre du groupe de remboursement A-98 si elle est utilisée pour le traitement des patients repris dans une convention diabète, pour autant que le patient concerné remplisse toutes les conditions médicales nécessaires pour obtenir le remboursement de la spécialité concernée telles que ces conditions figurent au paragraphe du chapitre IV de l'A.R. du 1er février 2018 mentionné dans le tableau ci-dessous en regard de la spécialité concernée :

paragraphe

1860000 APIDRA

1860000 HUMALOG 100

3440000 LEVEMIR

4230000 HUMALOG MIX

5060000 NOVO MIX

5070100 NOVORAPID

5070200 NOVORAPID

7570000 HUMALOG 200

9020000 FIASP

10120000 VICTOZA

10350000 LYUMJEV

b) Le remboursement est accordé pour autant que le médecin prescripteur, constatant que toutes les conditions du paragraphe concerné au point a) sont remplies pour la spécialité prescrite, y compris les éventuelles conditions relatives à une posologie maximale remboursable et les conditions requises pour d’éventuels renouvellements, et qu’il s’agit d’un patient étant repris dans une convention diabète au moment de la prescription, mentionne sur l’ordonnance «CD» ou «convention diabète». Dans ces conditions, le pharmacien est habilité à appliquer le tiers payant dans le cadre du groupe de remboursement A-98.

c) Le médecin prescripteur doit tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que le patient se trouve dans la situation susvisée, y compris, le cas échéant, lorsque les dispositions du paragraphe visé au point a) prévoient que la demande doit être rédigée par un médecin titulaire d’une qualification médicale particulière, une attestation d’un médecin possédant cette qualification qui confirme que les conditions médicales de ce paragraphe sont bien remplies chez le patient concerné.

Paragraphe 5660000

a) La spécialité est remboursée en catégorie A si elle est administrée dans la situation suivante où le patient répond à tous les critères suivants :

- patient atteint de diabète de type 2 et qui, au moment de la première demande est insuffisamment contrôlé (HbA1c > 7,5 %) après un traitement d’au moins 3 mois au moyen d’au moins un antidiabétique dont la metformine

- et au moment de la première demande le patient présente un index de masse corporelle > ou = 30 kg/m2

- et le traitement avec la spécialité ne sera jamais en monothérapie mais en association avec la

- metformine

- metformine et sulfamidé hypoglycémiant

- metformine et glinide

- metformine et glitazone

- metformine et insuline basale

b) Première demande :

Le remboursement du médicament est accordé pour maximum 6 emballages de 2 stylos préremplis pour une première période de 6 mois, correspondant à une posologie de 1,2 mg par jour.

Sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris en annexe A de ce paragraphe, dûment complété et signé par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une première autorisation dont le modèle est fixé sous "e" de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 6 mois maximum.

c) Demande de prolongation :

L’autorisation de remboursement peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à raison de :

1. soit maximum 12 emballages de 2 stylos préremplis, correspondant à une posologie de 1,2 mg/jour ;

2. soit maximum 18 emballages de 2 stylos préremplis, correspondant à une posologie de 1,8 mg/jour.

La prolongation du remboursement est conditionnée par l’envoi au médecin-conseil de l’organisme assureur d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris en annexe A de ce paragraphe, dûment complété et signé par le médecin traitant qui atteste :

- soit après les premiers 6 mois de traitement une valeur de l’HbA1c < 7,0 % ou une diminution de l’HbA1c > ou = 1,0 % à partir de la valeur initiale mesurée lors de l’initiation du traitement par liraglutide à la posologie de 1,2 mg/jour. Pour les prolongations suivantes, le médecin traitant confirme un contrôle glycémique suffisant;

- soit un contrôle insuffisant après un premier traitement avec la spécialité à base de liraglutide d’au moins 6 mois à la posologie de 1,2 mg/jour, attestée par une HbA1c > 7,5 % ou une diminution de l’HbA1c < 1,0 % à partir de la valeur mesurée lors de l’initiation du traitement par liraglutide ; le traitement intensifie à 1,8 mg per jour. Pour les prolongations suivantes, le médecin traitant confirme un contrôle glycémique suffisant.

Le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une autorisation dont le modèle est fixé sous "e" de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

d) Dans tous les cas, le médecin traitant s’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que son patient se trouve dans la situation attestée.

e) Le remboursement simultané avec une gliptine (cat A-91, A-110), ou une gliflozine (A-113, A-114) n’est jamais autorisé.

Paragraphe 10120000

a) La spécialité à base liraglutide peut être remboursée si elle est administrée à un patient diabétique de type 2 âgé de 10 ans à 17 ans traité dans le cadre de la convention pour l’auto-régulation du diabète n° 7867 avec l’obligation de respecter les conditions de cette convention et :

- qui est au moment de la première demande insuffisamment contrôlé après un traitement d’au moins un antidiabétique dont la metformine.

- où un traitement préalable par metformine n’est pas requis pour le remboursement quand l’utilisation de la metformine est considérée comme inappropriée en raison d’une intolérance ou d’une contre-indication.

b) Pour la première demande ainsi que pour une demande de prolongation de remboursement, le médecin traitant envoie un formulaire de demande, comme repris en annexe, dûment complété et signé, au médecin conseil de l’organisme assureur. Ainsi le médecin précité démontre que les conditions visées sous a) sont remplies. Sur demande, le médecin précité envoie les pièces justificatives au médecin conseil.

A cet effet, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation, dont le modèle est fixé sous ‘b’ de l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

c) Le remboursement simultané avec une gliptine (cat A-91, A-110), ou une gliflozine (A-113, A-114) n’est jamais autorisé.