| RCP + notice | |
| CTI-ext | 361654-03 |
| CNK | 2709-764 |
| dans le forfait hospitalier | oui |
| tarification à l'unité | non |
| grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière: 0,00 €
ticket modérateur intervention majorée: 0,00 €
règlements
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 440100 La spécialité est remboursée en vertu des dispositions du chapitre I de l’annexe I du présent arrêté; toutefois le médecin-conseil peut y déroger et autoriser le remboursement en catégorie A s’il s’agit du traitement ambulatoire d’infections respiratoires chez des bénéficiaires souffrant de mucoviscidose. Dans ce cas l’autorisation du médecin-conseil est subordonnée à la réception d’un certificat du médecin spécialiste traitant qui atteste: que le bénéficiaire est atteint de cette affection que, dans ses antécédents, il y a eu administration en hôpital d’une des spécialités inscrites dans le présent paragraphe; que son état justifie la répétition d’une telle cure Sur base de ces éléments, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation prévue sous “b” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à une période de 12 mois, cette période étant renouvelable à la demande du médecin traitant. |
ticket modérateur intervention régulière: 12,50 €
ticket modérateur intervention majorée: 8,30 €
aperçu des règlements (cliquez sur un paragraphe pour faire défiler la réglementation requise ci-dessous)
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
| Annexe A - Formulaire de demande |
règlements
| - Formulaire de demande "non-spécifique" (non obligatoire) |
Paragraphe 440201 La spécialité suivante n' est remboursée que si elle est destinée à des patients hospitalisés (cf. chapitre I de l'annexe I du présent arrêté). Le médecin-conseil peut déroger à cette règle et autoriser le remboursement, en délivrant l'attestation prévue sous b de l'annexe III du présent arrêté, s'il s'agit de bénéficiaires: qui ont été traités avec ce produit pendant leur séjour à l'hôpital et dont le traitement avec le produit doit encore se poursuivre durant un certain laps de temps après leur sortie de l'hôpital. Le médecin-conseil se base à cet effet sur un rapport du médecin hospitalier démontrant cette nécessité et fixant notamment la période et la posologie à respecter. Cette autorisation est limitée à la fois par la période et la posologie justifiées. qui sont sous dialyse. Le médecin-conseil se base à cet effet sur un rapport du médecin motivant la nécessité du recours à l'antibiothérapie et fixant notamment la période et la posologie à respecter. Cette autorisation est limitée à la fois par la période et la posologie justifiées. bénéficiaires grabataires séjournant en I.M.P. atteints d'infections à bactéries résistantes, démontrées par un antibiogramme. Le médecin-conseil se base à cet effet sur un rapport du médecin traitant fixant notamment la période et la posologie à respecter. Cette autorisation est limitée à la fois par la période et la posologie justifiées. |
| Annexe A - Formulaire de demande |
Paragraphe 12040000 a) La spécialité pharmaceutique à base de vancomycine est remboursée si elle est utilisée pour le traitement oral des bénéficiaires atteints d'une infection modérée à sévère à Clostridioides Difficile toxine-positif. Lors de l'initiation du traitement, le bénéficiaire doit simultanément remplir les conditions suivantes : - Il s'agit d'une infection modérée à sévère avec au moins trois épisodes de diarrhée aqueuse dans les 24 heures précédentes. - ET il s'agit d'une infection à toxine positive, démontrée par un TAAN positif pour un C. Diff producteur de toxine ou test immunologique positif pour la toxine A et/ou B de C. Diff. b) Le remboursement de la spécialité pharmaceutique concernée doit être demandé par un médecin spécialiste en gastro-entérologie, médecin spécialiste porteur du titre professionnel particulier en infectiologie clinique, médecin spécialiste en gériatrie ou médecin spécialiste en médecine interne qui est responsable du traitement. c) Le nombre de conditionnements remboursables prend en compte une dose maximale de 4 x 250 mg par jour, pendant une période maximale de 90 jours. d) Sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin spécialiste visé ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une autorisation dont le modèle est fixé sous "e" de l’annexe III du présent arrêté, dont le nombre de conditionnements autorisés est limité en fonction de la posologie déterminée, individuellement décrite au point c), et dont la durée de validité est limitée à un maximum de 90 jours. Ainsi, ce médecin-spécialiste déclare s'engager à tenir à la disposition du médecin conseil les pièces justifiant relatives à la situation du bénéficiaire. |