RCP + notice
CTI-ext 392296-21
CNK 2881-076
dans le forfait hospitalier oui
tarification à l'unité oui
grand emballage oui

ticket modérateur intervention régulière: 2,09 €

ticket modérateur intervention majorée: 1,25 €

règlements

chapitre IV § 5460000 (contrôle: a priori)

Paragraphe 5460000

a) La spécialité pharmaceutique à base de paracétamol est remboursée si elle est utilisée dans le cadre d’un traitement de douleur chronique provoquée par une affection chronique:

1. Douleur liée au cancer (douleur maligne);

2. Douleur chronique liée à l’arthrose/l’arthrite;

3. Douleur neurogène ou neuropathique d’origine centrale ou périphérique (y compris la sclérose en plaques);

4. Douleur vasculaire périphérique (douleur ischémique);

5. Douleur postchirurgicale (y compris douleur fantôme);

6. Fibromyalgie.

b) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin conseil sur base d’un formulaire de demande, donc le modèle est repris à l’annexe A de la présente réglementation, complété par le médecin traitant ou le médecin qui gère le dossier médical global du patient atteint de douleur chronique, qui ainsi simultanément:

- déclare que le bénéficiaire répond aux conditions prévues sous le point a) ci-dessus;

- accepte de tenir à disposition du médecin conseil un rapport médical, démontrant que le bénéficiaire est atteint de douleur chronique persistante qui, après un traitement curatif optimal, persiste pendant au moins six mois, ou qui persiste après le traitement curatif d’un syndrome de douleur maligne chronique ;

- déclare être informé que la posologie quotidienne maximale remboursable est de 3 g.

c) Sur base du formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A de la présente réglementation, signé et dûment complété, le médecin conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “d’’ de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est illimitée.