Paragraphe 2880000

a) Conditions relatives à la situation clinique du bénéficiaire :

La spécialité pharmaceutique à base de mémantine, inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement si elle est utilisée en association avec un inhibiteur des cholinestérases pour le traitement symptomatique de bénéficiaires atteints des formes modérément sévères de la maladie d’Alzheimer, chez lesquels les trois conditions suivantes sont remplies simultanément:

1. diagnostic confirmé par un psychiatre, un neuropsychiatre, un interniste gériatre, un gériatre ou un neurologue, sur base des critères du DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 4ème édition),

2. obtention d’un score inférieur à 15 et égal ou supérieur à 10 au MMSE (Mini Mental State Examination),

3. absence d’autres pathologies comme cause de la démence, confirmée par une imagerie cérébrale démonstrative par tomographie computérisée, ou par résonance magnétique.

b) Posologie maximale remboursable :

Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte d’une posologie journalière maximale de 20 mg.

c) Première demande:

Le remboursement est conditionné par la fourniture préalable au médecin-conseil d’un formulaire de première demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe. Le formulaire doit être complété par le médecin responsable du traitement, qui, ainsi, simultanément:

1. atteste que toutes les conditions figurant au point a) ci-dessus sont remplies chez le bénéficiaire concerné avant l’initiation du traitement;

2. s’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que le bénéficiaire concerné se trouvait dans la situation attestée;

3. mentionne le nom de la spécialité souhaitée;

4. s’engage à ne plus demander, pour le bénéficiaire concerné, le remboursement de la prescription éventuelle de la spécialité autorisée lorsque l’intensité des troubles liés à l’évolution de la maladie d’Alzheimer, mesurée par un MMSE, entraînera chez ce bénéficiaire l’obtention d’un score inférieur à 10 lors de la réalisation de ce test à deux reprises à un mois d’intervalle;

d) Délivrance de la première période de remboursement de 6 mois:

Sur base du formulaire de première demande dont le modèle figure à l’annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin responsable du traitement, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous « b » de l’annexe III du présent arrêté, et dont la durée de validité est limitée à une période maximale de 6 mois.

e) Demande de prolongation après 6 mois de remboursement:

Après la première période d’autorisation de six mois, le remboursement peut être autorisé en association avec un inhibiteur des cholinestérases pour des périodes de prolongation de 12 mois maximum, sur base du formulaire de demande de prolongation, dont le modèle figure à l’annexe B du présent paragraphe, signé et dûment complété, notamment au point II visant la prolongation après 6 mois de remboursement, par le médecin responsable du traitement, qui, ainsi, simultanément:

1. atteste qu’au moment de la demande de prolongation, le score du bénéficiaire au MMSE n’est pas inférieur à 10;

2. atteste que la poursuite du traitement est jugée utile, après évaluation par le spécialiste visé au point a)1;

3. s’engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que le bénéficiaire concerné se trouvait dans la situation attestée;

4. mentionne le nom de la spécialité souhaitée;

5. s’engage à ne plus demander, pour le bénéficiaire concerné, le remboursement de la prescription éventuelle de la spécialité autorisée lorsque l’intensité des troubles liés à l’évolution de la maladie d’Alzheimer, mesurée par un MMSE, entraînera chez ce bénéficiaire l’obtention d’un score inférieur à 10 lors de la réalisation de ce test à deux reprises à un mois d’intervalle;

f) Délivrance des prolongations de remboursement :

Sur base du formulaire de demande de prolongation, dont le modèle est repris à l’annexe B du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin responsable du traitement, suivant la procédure visée au point e), le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous "b" de l’annexe III du présent arrêté, dont la durée de validité est limitée à une période maximale de 12 mois.

g) Les bénéficiaires ayant obtenu une autorisation de remboursement pour la spécialité à base de mémantine avant l’entrée en vigueur de la présente réglementation, peuvent, à l’échéance de cette autorisation, obtenir une prolongation du remboursement en monothérapie, par périodes renouvelables de six mois, pour autant que le score MMSE de ce bénéficiaire ne soit pas inférieur à 3.

Dans ce cas, sur base du formulaire de demande repris à l’annexe C du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin responsable du traitement, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous "b" de l’annexe III du présent arrêté, et dont la durée de validité est chaque fois limitée à une période maximale de 6 mois.