| RCP + notice | |
| CTI-ext | 464657-01 |
| CNK | 3072-618 |
| dans le forfait hospitalier | oui |
| tarification à l'unité | non |
| grand emballage | non |
ticket modérateur intervention régulière: 0,00 €
ticket modérateur intervention majorée: 0,00 €
règlements
| Annexe A - Formulaire de demande pas atteint la taille adulte |
Paragraphe 12200000 a) La spécialité pharmaceutique à base d’hormone de croissance recombinant (somatropine), inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement en catégorie A si elle est administrée à un bénéficiaire n’ayant pas atteint la taille adulte : • pour le traitement d’un retard de croissance dû à : - un déficit en hormone de croissance • congénital, • acquis (par exemple suite à une irradiation ou à une chirurgie) • ou idiopathique, - OU à un syndrome de Noonan - OU à une haploinsuffisance du gène SHOX, en ce y compris le syndrome de Turner - OU à une insuffisance rénale chronique (fonction rénale inférieure à 50% de la normale) depuis plus d’un an, - OU si elle est utilisée pour le traitement du retard de croissance (taille actuelle < -2,5 Standard Deviation Score et taille ajustée à celle des parents < -1 Standard Deviation Score) chez les enfants nés petits pour l'âge gestationnel avec un poids et/ou une taille de naissance < -2 déviations standards, n'ayant pas rattrapé leur retard de croissance (vitesse de croissance < 0 Standard Deviation Score au cours de la dernière année) à l'âge de 4 ans ou plus ou n’ayant pas rattrapé leur retard de croissance à l’âge de 2 ans ou plus si un syndrome de Silver-Russel a été diagnostiqué. • pour le traitement d’un retard de croissance et/ou de troubles de la composition corporelle dans les cas génétiquement prouvés du syndrome de Prader-Willi a') Pour le bénéficiaire qui, avant l’entrée en vigueur de la présente règlementation, a déjà été traité avec la spécialité pharmaceutique mentionnée dans le présent paragraphe et bénéficiait d’un remboursement pour cette spécialité selon les conditions mentionnées dans le texte réglementaire des paragraphes 3590101, 3590102, 3180101, 3180102, 3180300, 10510000, 410101, 410104, 3260100, 10060101, 10060102 avant le 01.09.2023, et qui remplissait les conditions figurant au point a) de ce paragraphe avant le début du traitement, la prolongation de ce remboursement peut être accordée, selon les modalités mentionnées au point c). b) La demande de remboursement de la spécialité pharmaceutique concernée doit être faite par un médecin spécialiste attaché à un service universitaire d’endocrinologie pédiatrique, de néphrologie pédiatrique ou au BESPEED (Belgian Society for Pediatric Endocrinology and Diabetology). c) Sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’Annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin spécialiste attaché à un service universitaire d’endocrinologie pédiatrique, de néphrologie pédiatrique ou au BESPEED, au point a), le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous “b” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum. Le médecin-spécialiste s'engage ainsi à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de preuve relatifs à la situation du bénéficiaire dans un rapport écrit détaillé. d) Cette autorisation de remboursement peut être renouvelée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum, sur base chaque fois du formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, signé et dûment complété par le médecin spécialiste visé ci-dessus, qui démontre que la poursuite du traitement est médicalement justifiée. |
ticket modérateur intervention régulière: 12,50 €
ticket modérateur intervention majorée: 8,30 €
règlements
| Annexe A - Formulaire de demande atteint la taille adulte |
Paragraphe 12210000 a) La spécialité pharmaceutique à base d’hormone de croissance recombinant (somatropine), inscrite dans le présent paragraphe, fait l’objet d’un remboursement en catégorie B si elle est utilisée comme traitement de substitution chez un bénéficiaire ayant atteint la taille adulte, en cas de déficience marquée en hormone de croissance (Growth Hormone Deficiency ou GHD), dans une des situations suivantes : - Si une GHD isolée a été diagnostiquée pendant l’enfance, le bénéficiaire doit subir à l’âge adulte 2 tests dynamiques différents de l’hormone de croissance réalisés chaque fois à l’aide d’un sécrétagogue reconnu de l’hormone de croissance. Cette réévaluation ne doit pas être effectuée si l'un des diagnostics suivants a été posé dans l'enfance : 1. un déficit en hormone de croissance (GHD) génétiquement documenté ; 2. une GHD dûe à une anomalie morphologique congénitale radiologiquement documentée de la région hypothalamo-hypophysaire, associée à au moins deux autres déficits en hormones hypophysaires ; 3. une maladie de croissance due à une tumeur cérébrale intra/supra-sellaire ou à une résection radiologique ou chirurgicale, associée à au moins deux autres déficits en hormones hypophysaires. Les déficits en hormones hypophysaires se situent sur l'un des axes suivants (prolactine exclue) : • déficit en TSH (hypothyrotropie ou hypothyroïdie secondaire) • ou déficit en ACTH (hypocorticisme ou hypocorticisme secondaire) • ou déficit en FSH, LH (hypogonadisme hypogonadotrope) • ou déficit en ADH (diabète insipide). - Si pendant l’enfance une déficience en hormone de croissance suite à une affection hypothalamo-hypophysaire a été établie, associée à au moins une autre déficience hypophysaire hormonale (à l’exception de la prolactine) : • déficit en TSH • ou déficit en ACTH • ou déficit en FSH, LH • ou déficit en ADH. le bénéficiaire doit subir à l’âge adulte un test dynamique de l’hormone de croissance réalisé à l’aide d’un sécrétagogue reconnu de l’hormone de croissance. En outre, un traitement de substitution adéquat complémentaire pour les autres déficits doit être instauré chez l’adulte concerné. - Une déficience en hormone de croissance est établie suite à une affection hypothalamo-hypophysaire documentée par la réalisation d’un test dynamique de l’hormone de croissance réalisé à l’aide d’un sécrétagogue reconnu, et associée avec au moins un autre déficit hormonal hypophysaire (à l’exception de la prolactine) : • déficit en TSH • ou déficit en ACTH • ou déficit en FSH, LH • ou déficit en ADH. En outre, un traitement de substitution adéquat complémentaire pour ces autres déficits doit être instauré avant de commencer le traitement par l’hormone de croissance. a') Pour le bénéficiaire qui, avant l’entrée en vigueur de la présente règlementation, a déjà été traité avec la spécialité pharmaceutique mentionnée dans le présent paragraphe et bénéficiait d’un remboursement pour cette spécialité selon les conditions mentionnées dans le texte réglementaire des paragraphes 3590200, 3180200, 410200, 3260200, 10060200 avant le 01.09.2023, et qui remplissait les conditions figurant au point a) de ce paragraphe avant le début du traitement, le remboursement peut être accordée. b) Le remboursement de cette spécialité doit être demandé par un médecin spécialiste en endocrino-diabétologie. c) Le médecin spécialiste en endocrino-diabétologie traitant transmet au médecin conseil un rapport circonstancié - démontrant que les critères mentionnés sont respectés - mentionnant les valeurs des dosages hormonaux au moment du diagnostic originel, sans aucune interférence médicamenteuse - mentionnant les valeurs de référence des dosages hormonaux du laboratoire. d) Sur base de tous ces éléments le médecin-conseil délivre une autorisation dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est illimitée. |