Paragraphe 6990000

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement en catégorie C si elle est utilisée pour le traitement local des verrues génitales et périanales (condylomes acuminés) externes, chez des bénéficiaires immunocompétents adultes.

Le nombre de conditionnements autorisés tiendra compte d’une posologie maximale de 250 mg (0,5 cm de pommade) 3 fois par jour et d’un remboursement, limité à une durée maximum de 4 mois par cycle de traitement, ce qui équivaut à maximum 5 conditionnements Veregen 15 g par 4 mois.

b) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l'annexe A du présent paragraphe, sur lequel un médecin spécialiste en dermatologie, en gynécologie, en urologie, ou en gastro-entérologie atteste que le patient concerné remplit les conditions visées au point a) ci-dessus, mentionne la période d’autorisation, la posologie souhaitées et le nombre de conditionnements. Le médecin-spécialiste s’engage à tenir à disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que son patient se trouvait dans la situation attestée au moment de la demande

c) Sur base du formulaire de demande dont le modèle est repris à l'annexe A du présent paragraphe, dûment complété et signé par le médecin spécialiste visé ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté, dont le nombre de conditionnements remboursables est limité en fonction des conditions mentionnées au point a), avec un maximum de 5 conditionnements de VEREGEN 15 g et dont la durée de validité est limitée à une période de 4 mois maximum.

d) Lorsqu’un cycle de traitement a déjà été remboursé chez un bénéficiaire, le remboursement d’un nouveau cycle ne peut être autorisé en cas de récidive que pour autant que le cycle de traitement précédent se soit montré efficace, avec disparition complète des condylomes acuminés externes au maximum après 4 mois d’application. Dans ce cas, le médecin spécialiste visé ci-dessus complète à destination du médecin-conseil le formulaire de demande dont le modèle est repris à l'annexe A du présent paragraphe, notamment au point III, et confirme ainsi l’efficacité du cycle de traitement précédent.

e) Sur base du formulaire ainsi dûment complété et signé, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous “e” de l’annexe III du présent arrêté, dont le nombre de conditionnements remboursables est limité en fonction des conditions mentionnées au point a), avec un maximum de 5 conditionnements de VEREGEN 15 g et dont la durée de validité est limitée à une période de 4 mois maximum