RCP + notice | |
CTI-ext | 155337-04 |
CNK | 0383-034 |
dans le forfait hospitalier | oui |
tarification à l'unité | oui |
grand emballage | oui |
ticket modérateur intervention régulière: 0,00 €
ticket modérateur intervention majorée: 0,00 €
règlements
Annexe A - Formulaire de demande |
Paragraphe 940000 a) La spécialité pharmaceutique à base de vigabatrine fait l’objet d’un remboursement s’il est démontré qu’elle a été prescrite après une mise au point complète du traitement : - dans le traitement de l’épilepsie rebelle non contrôlée de façon appropriée par les autres traitements antiépileptiques. - ou dans le traitement du syndrome de West. b) L’autorisation de remboursement sera délivrée par le médecin-conseil sur base d’un formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A du présent paragraphe, sur lequel le médecin spécialiste en neurologie ou neurologie pédiatrique, en cochant la case correspondant à une situation clinique visée au point a), atteste que celui-ci se trouve dans la situation susmentionnée au moment de la demande. c) Sur base de ce formulaire de demande, dûment complété et signé par le médecin spécialiste visé ci-dessus, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire une autorisation dont le modèle est fixé sous “d” de l’annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est illimitée. |