Paragraphe 6260000

a) La spécialité fait l’objet d’un remboursement si elle est administrée chez un bénéficiaire pour autant qu’il s’agisse d’une des trois situations suivantes:

- Antécédent de gonadectomie bilatérale;

- Pathologie hypothalamo-hypophysaire ou gonadique avérée et documentée, acquise ou congénitale, avec présence d’une déficience en testostérone démontrée par deux dosages de testostérone libre et/ou totale, exécutés le matin, à un intervalle d’au moins 15 jours objectivé par un dosage sanguin inférieur à la norme de laboratoire pour la testostérone totale et/ou libre.

- Dans le cadre de la dysphorie de genre, pour laquelle un traitement hormonal est démarré chez le bénéficiaire et pour lequel il reçoit un suivi thérapeutique par un médecin spécialiste en endocrinologie qui tient à disposition du médecin conseil le rapport médical.

b) Le nombre de conditionnements remboursables est limité à 26 conditionnements de 1 ampoule par période de 12 mois.

c) Sur base du formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A de la présente réglementation, signé et dûment complété à la rubrique « 1ère demande », par un médecin-spécialiste en endocrinologie, en urologie ou en pédiatrie, qui mentionne le diagnostic et atteste que les conditions visées au point a) sont remplies, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’autorisation dont le modèle est fixé sous « e» de l’annexe III du présent arrêté, limitée à 26 conditionnements de 1 ampoule, et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.

d) Sur base du formulaire de demande, dont le modèle est repris à l’annexe A de la présente réglementation, signé et dûment complété à la rubrique « prolongations » par le médecin spécialiste visé au point c) , qui atteste de l’efficacité du traitement, l’autorisation de remboursement peut être prolongée par périodes renouvelables de maximum 60 mois, pour chaque fois maximum 130 conditionnements de 1 ampoule.