Arrêt d’un traitement par antidépresseursLors d' un traitement antidépresseur, il faut distinguer:
La question est de savoir quand on peut ou quand il faut arrêter le traitement, et s' il y a un risque de syndrome de sevrage. Traitement de l' épisode aiguLe traitement de l' épisode aigu couvre les premières semaines de traitement, jusqu' à ce que le patient manifeste une réponse clinique significative. Chez environ 30% des patients, ce résultat n' est toutefois pas atteint. Il est recommandé d' attendre au moins 6 à 8 semaines d' avant arrêter ou de changer de traitement. En cas de réponse partielle, les doses peuvent d' abord être augmentées. Traitement prolongéUn traitement prolongé est recommandé à la suite du traitement de l' épisode aigu chez tous les patients qui répondent favorablement à celui-ci. Il a pour objectif de consolider la réponse thérapeutique. Des études contrôlées par placebo chez des patients hospitalisés ont montré qu' un traitement prolongé de 4 à 6 mois après la disparition des symptômes diminue de moitié environ le risque de récidive. Si les symptômes persistent, le traitement ne doit pas être interrompu. La dose préconisée est celle utilisée en phase aiguë pour autant qu' elle soit bien supportée. Sur base de ces données, un traitement prolongé est également recommandé en pratique générale. Traitement d' entretienBien qu' on ne dispose pas de critères cliniques bien définis, un traitement d' entretien est indiqué chez certains patients atteints de dépression grave et récidivante. Le nombre d' épisodes dépressifs antérieurs est un critère important dans la décision d' instaurer un traitement d' entretien; un traitement d' entretien est indiqué lorsqu' un patient a présenté au moins deux épisodes dépressifs graves (c’est-à-dire ayant nécessité une hospitalisation) durant les 5 années précédentes. Ces patients devraient normalement être suivis par un psychiatre. Des études contrôlées par placebo chez des patients hospitalisés présentant une dépression récidivante ont montré l' efficacité d' un traitement d' entretien de 1 à 3 ans par les antidépresseurs tricycliques amitriptyline et nortriptyline, et par la phénelzine, un inhibiteur des monoamine oxydases, ainsi que d' un traitement pendant 3 à 5 ans par l' imipramine, un antidépresseur tricyclique. L' efficacité des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) dans le traitement d' entretien a également été démontrée mais peu d' études ont une durée supérieure à un an. Des études rigoureuses concernant le traitement d' entretien en médecine ambulatoire font défaut. Une étude récente a montré que chez les patients déjà traités depuis longtemps par un antidépresseur, deux tiers d' entre eux présentaient encore des symptômes dépressifs modérés à graves, et que chez un tiers des patients traités par un antidépresseur tricyclique, la dose n' était pas suffisante. Arrêt du traitementLors d' un traitement prolongé, il est préférable d' attendre au moins 4 mois après disparition complète des symptômes avant d' arrêter le traitement afin de diminuer le risque de récidive. Lors d' un traitement d' entretien, la décision d' arrêter le traitement est plus difficile à prendre surtout lorsque le patient est bien stabilisé depuis plusieurs années; cette décision doit se prendre en concertation avec le patient. En cas d' arrêt de ce traitement, le patient doit être suivi afin de s' assurer que le traitement n' est plus nécessaire. L' arrêt du traitement d' entretien peut toutefois être impératif, par exemple en cas d' effets indésirables graves ou d' effets indésirables gênants à long terme (par exemple, prise de poids avec les tricycliques, troubles sexuels avec les ISRS). Une grossesse, une maladie intercurrente (par exemple, infarctus du myocarde ou troubles du rythme cardiaque), ou l' administration concomitante de médicaments pouvant présenter des interactions peuvent aussi justifier l' arrêt du traitement. Syndrome de sevrageUn syndrome de sevrage peut survenir avec n' importe quel antidépresseur. Les symptômes apparaissent en général brusquement dans les jours qui suivent l' arrêt de la médication et disparaissent rapidement (en général dans les 24 heures) après reprise du traitement. Il y a lieu de faire la distinction entre un syndrome de sevrage et une récidive de la dépression. Celle-ci survient rarement dans la première semaine qui suit l' arrêt du traitement et disparaît plus lentement lors de la reprise du traitement. Les symptômes de sevrage le plus souvent décrits avec les antidépresseurs tricycliques sont des troubles gastro-intestinaux, des symptômes grippaux, de la fatigue, de l’anxiété et de l' agitation, des cauchemars et des troubles du sommeil. Des troubles moteurs (par ex. acathisie) et du comportement peuvent également survenir. Des données contrôlées sur l' incidence des symptômes de sevrage sont rares mais il semble qu' un traitement prolongé et l' arrêt brutal de doses élevées soient des facteurs favorisants. Des réactions de sevrage sont également rapportées avec les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), notamment avec la paroxétine. Les symptômes surviennent généralement 24 à 72 heures après l' arrêt de la médication et persistent 1 à 2 semaines, voire plus. Etant donné la longue demi-vie de la fluoxétine (4 à 6 jours) et de son métabolite actif, la norfluoxétine (4 à 16 jours), il est possible que des symptômes de sevrage n' apparaissent que tardivement après l' arrêt du traitement. Les symptômes les plus fréquents sont: vertiges, nausées, léthargie et céphalées. Anxiété, paresthésies, lipothymies, troubles de l' équilibre, tremblements, sudation, insomnie et cauchemars sont également rapportés. Des symptômes de sevrage, parfois graves, ont également été rapportés à l' arrêt de la venlafaxine [n.d.l.r.: un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline, de la sérotonine, et dans une moindre mesure de la dopamine]. Il s' agit entre autres de céphalées, vertiges, nausées, diarrhée et lipothymies [voir aussi Folia de mars 1999 ]. Recommandations pratiquesL' arrêt d' un traitement antidépresseur doit de préférence être progressif. Bien qu' on ne dispose pas d' études contrôlées à ce sujet, il est recommandé de diminuer les doses sur une période d' au moins 6 à 8 semaines après un traitement de 6 à 8 mois. Après un traitement de moins de 8 semaines, une diminution des doses sur une période de 1 à 2 semaines paraît suffisante. Les patients doivent être prévenus du risque de symptômes de sevrage. Ceux-ci sont souvent bénins et de courte durée. Dans certains cas, il peut être nécessaire cependant d' augmenter la dose de l' antidépresseur et de la diminuer ensuite plus lentement. Certains auteurs suggèrent de remplacer un médicament à courte durée d' action par un médicament à longue durée d' action, mais on ne dispose pas d' études sur cette approche.Lors de l' arrêt d' un traitement antidépresseur, il faut également être attentif aux récidives de la dépression. ConclusionTant en milieu hospitalier qu' en pratique générale, il est recommandé de poursuivre le traitement antidépresseur pendant au moins 4 à 6 mois après la disparition des symptômes. Un traitement d' entretien à long terme permet de diminuer la fréquence des récidives en cas de dépression récurrente chez des patients hospitalisés mais on ne dispose pas d' étude en pratique générale. L' arrêt d' un traitement antidépresseur ne doit pas être brutal à moins qu' il n' y ait une raison impérieuse telle un effet indésirable majeur. Le médecin et le patient doivent en tout cas être conscients des risques de récidive de la dépression et de syndrome de sevrage lors de l' arrêt d' un tel traitement. D' après Note de la rédactionLes sels de lithium sont surtout indiqués dans la prévention des phases maniaques et dans une moindre mesure, des épisodes dépressifs des troubles maniaco-dépressifs. Un article sur le traitement médicamenteux du trouble maniaco-dépressif a été publié dans les Folia dé cembre 1999 . |