Tacrolimus en pimecrolimus bij atopische dermatitis

Atopische dermatitis is een chronische en zeer jeukende inflammatoire aandoening die vooral kinderen treft, maar die kan aanhouden tot de volwassen leeftijd of op volwassen leeftijd kan optreden. Naast identificatie en vermijden van de uitlokkende factoren bestaat de aanpak van atopische dermatitis klassiek uit gebruik van emolliëntia, en intermitterende lokale toepassing van corticosteroïden [zie Folia december 1995]. Sinds kort zijn twee immunosuppressiva verwant aan de macroliden, tacrolimus en pimecrolimus, beschikbaar voor de lokale behandeling van atopische dermatitis. In dit artikel wordt getracht hun plaats te bepalen ten opzichte van de conventionele behandeling.

Tacrolimus

Tacrolimus, een immunosuppressivum langs algemene weg gebruikt voor de preventie en behandeling van episoden van acute rejectie bij orgaantransplantatie, is nu ook beschikbaar onder vorm van zalf aan 0,03 % (vanaf de leeftijd van 2 jaar) en aan 0,1 % (vanaf de leeftijd van 16 jaar). Tacrolimus is aangewezen voor de behandeling van matig tot ernstige atopische dermatitis bij de volwassene en het kind ouder dan twee jaar, wanneer de conventionele behandelingen onvoldoende doeltreffend zijn of niet verdragen worden.

Bij het kind bleek tacrolimus aan 0,03 % doeltreffender dan hydrocortisonacetaat aan 1 %, een weinig potent corticosteroïd. Bij de volwassene was tacrolimus aan 0,1 % even doeltreffend als hydrocortisonbutyraat aan 0,1 %, een potent corticosteroïd. Geen enkele van deze studies werd echter uitgevoerd bij patiënten die lokale corticosteroïden niet konden verdragen, of bij wie de conventionele behandeling niet doeltreffend was.

In tegenstelling tot lokale corticosteroïden lijkt tacrolimus op lange termijn geen huidatrofiërend effect te hebben, en geen tachyfylaxis uit te lokken. De ongewenste effecten van tacrolimus zijn vooral branderig gevoel, jeuk of roodheid op de applicatieplaats; deze ongewenste effecten verminderen (meestal) progressief [n.v.d.r.: gewoonlijk na een tweetal weken]. De patiënten hebben een verhoogd risico van folliculitis, acne of herpes simplex. Alcoholintolerantie (faciale flush, huidirritatie) kan optreden. De momenteel beschikbare gegevens laten niet toe een uitspraak te doen over een eventueel risico van huidkanker bij langdurig gebruik. Tacrolimus is gecontra-indiceerd bij overgevoeligheid aan macroliden, en gedurende de zwangerschap en de periode van borstvoeding. Vooraleer een behandeling met tacrolimus te starten, dient een eventuele surinfectie behandeld te worden.

Pimecrolimus

Pimecrolimus, chemisch verwant aan tacrolimus, is beschikbaar onder vorm van een crème aan 1 %. Pimecrolimus is aangewezen vanaf de leeftijd van twee jaar voor de behandeling van lichte tot matige atopische dermatitis:

• voor kortetermijnbehandeling van de symptomen,
• op lange termijn, intermitterend, ter preventie van recidieven.

Er zijn bij het kind geen studies beschikbaar waarbij pimecrolimus werd vergeleken met een weinig of matig potent corticosteroïd. In een studie bij volwassenen was pimecrolimus minder doeltreffend dan betamethasonvaleraat aan 0,1%, een potent corticosteroïd. Intermitterende, langdurige toepassing van tacrolimus leidt tot vermindering van het aantal acute opstoten en een minder frequente toevlucht tot corticosteroïden, maar ook hier ontbreken vergelijkende studies.

Er zijn op dit ogenblik geen studies waarbij tacrolimus werd vergeleken met pimecrolimus. De ongewenste effecten, contra-indicaties en voorzorgen bij gebruik van pimecrolimus lijken vergelijkbaar met deze van tacrolimus.

Besluit

Tacrolimus en pimecrolimus zijn een vooruitgang in de aanpak van atopische dermatitis, maar wegens gebrek aan adequate vergelijkende studies is het op dit ogenblik moeilijk om nauwkeurig de plaats van deze nieuwe geneesmiddelen te bepalen. Intermitterende lokale toepassing van corticosteroïden blijft de eerstekeuzebehandeling van inflammatoire opstoten van atopische dermatitis. Behandeling met tacrolimus of pimecrolimus lijkt een redelijk alternatief te zijn wanneer corticosteroïden onvoldoende doeltreffend zijn of niet verdragen worden, in het bijzonder voor de behandeling op plaatsen die meer gevoelig zijn voor de ongewenste effecten van corticosteroïden (b.v. ter hoogte van het gezicht, rond de ogen); er zijn evenwel geen studies daarover beschikbaar. Hoewel tacrolimus en pimecrolimus goed verdragen lijken te worden op korte termijn, zijn er geen gegevens beschikbaar over hun veiligheid op lange termijn. Er dient daarenboven rekening gehouden te worden met hun zeer hoge kostprijs ten opzichte van de corticosteroïden.

Naar

• D. Leung en T. Bieber: Atopic dermatitis. Lancet 361 : 151-160(2003)
• Topical tacrolimus - a role in atopic dermatitis ? Drug Ther Bull 40 : 73-75(2002)
• Pimecrolimus cream for atopic dermatitis. Drug Ther Bull 41 : 33-36(2003)
• H. Williams: New treatments for atopic dermatitis (editorial). Brit Med J 324 : 1533-1534(2002)

Specialiteitsnamen

Atopische dermatitis is op dit ogenblik de enige officiële indicatie van tacrolimus en pimecrolimus. De resultaten van studies worden afgewacht om de eventuele rol van deze twee immunosuppressiva in andere indicaties zoals eczeem in het algemeen, seborroïsch eczeem, acne rosacea en psoriasis te bepalen.