Pharmacovigilance: effets indésirables liés à des erreurs de médication

Dans les Folia de décembre 2007 , nous avons déjà attiré l’attention sur la problématique des erreurs médicamenteuses, à savoir toutes les erreurs se produisant à un des maillons du circuit médicamenteux allant de la prescription à la prise du médicament.

Voici quelques exemples récents d’erreurs médicamenteuses communiqués par la firme ou le Centre Antipoisons, ou provenant de la littérature:

• Usage inapproprié de patchs de rivastigmine(Exelon®): des cas de surdosage avec nausées, vomissements, diarrhées, hypertension et hallucinations ont été rapportés suite à l’application simultanée de plusieurs patchs ou après qu’un nouveau patch ait été appliqué sans avoir procédé au retrait du précédent. Le patch d’Exelon® doit être remplacé après 24 h et on ne peut appliquer qu’un seul patch à la fois.
• Surdosage accidentel de paracétamol lors de l’utilisation chez le nouveau-né et le nourrisson de flacons pour perfusion à 10 mg/ml (Perfusalgan®): suite à une confusion entre les « mg » et les « ml » (prescription de x mg mais administration de x ml), une dose de paracétamol 10 fois supérieure à la dose prescrite a été administrée à des jeunes enfants. Au niveau international, on a recensé 22 cas de surdosage chez des enfants de moins d’un an, dont un cas de décès.
• Confusion entre Lamictal® et Lamisil®: des cas de délivrance de Lamisil® à la place de Lamictal® et inversement ont été rapportés, pouvant provoquer des effets indésirables graves (par exemple syndrome de Lyell suite à la prise de Lamictal® au lieu de Lamisil ®) ou une recrudescence des symptômes d’une maladie (par exemple recrudescence d’épilepsie suite à la prise de Lamisil® au lieu de Lamictal®) [ La Revue Prescrire 2010; 30: 275].
• Confusion entre le Stromectol® et le Strumazol® signalée par le Centre Antipoisons: du Strumazol® (contenant le thyréostatique thiamazol) a été délivré à la place du Stromectol ®, une spécialité contenant l’anthelmintique ivermectine qui, dans le cadre du traitement de la gale, est parfois importé de l’étranger (p.ex. France, Pays-Bas).

Il n’est pas possible de supprimer totalement le risque d’erreurs mais une attention de tous les intervenants au sein de la chaîne de dispensation des médicaments et une bonne information du patient ou de son entourage quant à la manière d’utiliser correctement les médicaments doivent permettre de limiter ce risque.