Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique à fraction d’éjection réduite

L’insuffisance cardiaque est caractérisée par des symptômes tels que dyspnée, fatigue, oedème malléolaire; des signes cliniques tels que crépitations pulmonaires, oedèmes périphériques; et par des anomalies à l’imagerie médicale. L’insuffisance cardiaque est assez fréquente; chez les personnes âgées de 70 à 80 ans, la prévalence est de 10 à 20 %. L’insuffisance cardiaque peut être subdivisée en fonction de la gravité des symptômes suivant la classification de la New York Heart Association Classification (NYHA) ou celle plus récente de l’American College of Cardiology (voir appendice sur notre site Web).

Sur base de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FE), on distingue l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite (FE < 50 %, auparavant " insuffisance cardiaque systolique ") et l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (FE > 50 %, auparavant " insuffisance cardiaque diastolique"). La plupart des études ont été menées chez des personnes avec une fraction d’éjection réduite; l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée est abordée dans un paragraphe distinct.

L’objectif du traitement à court terme consiste principalement à diminuer la gêne fonctionnelle; à plus long terme, on vise à éviter l’aggravation de l’insuffisance cardiaque, à limiter le nombre d’épisodes d’insuffisance cardiaque aiguë et les hospitalisations, et à prolonger l’espérance de vie.

L’insuffisance cardiaque survient surtout chez les personnes (très) âgées; or celles-ci sont très souvent exclues des études cliniques. La plupart des études ont été menées chez des adultes plus jeunes, souvent de sexe masculin et avec une comorbidité minimale. On ne dispose dès lors que de peu de données sur l’efficacité et l’innocuité du traitement de l’insuffisance cardiaque dans une population plus âgée, vulnérable, avec une comorbidité élevée et souvent polymédiquée.

Traitement non médicamenteux – mesures générales

Par rapport aux soins classiques, les programmes de revalidation multidisciplinaires diminuent le nombre de réhospitalisations et la mortalité chez les personnes insuffisantes cardiaques. La gymnastique médicale à elle seule permet de réduire le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque et augmente la tolérance à l’effort, mais sans effet démontré sur la mortalité. D’autres mesures, moins étayées, consistent à réduire l’apport en sel et l’apport hydrique, à arrêter de fumer, à éviter la consommation excessive d’alcool et à perdre du poids. La prise de médicaments susceptibles de provoquer une rétention sodée, tels que les AINS est à éviter. La vaccination contre la grippe est recommandée; la vaccination antipneumococcique peut être envisagée. La thérapie de resynchronisation, une prise en charge invasive, sort du cadre de cet article.

Diurétiques augmentant la perte depotassium

En présence de signes de rétention hydrique (dyspnée, oedème périphérique, oedème pulmonaire), l’administration de diurétiques augmentant la perte de potassium (thiazides et diurétiques de l’anse) est essentielle. Les diurétiques soulagent les symptômes, diminuent le nombre d’épisodes de décompensation et augmentent la tolérance à l’effort. Il existe quelques preuves très limitées que les diurétiques diminuent la mortalité, mais ceci n’a pas fait l’objet d’études à long terme. Lorsque des diurétiques sont nécessaires pour soulager les symptômes, il convient toujours d’y associer un traitement de base ayant un effet avéré à long terme.

Dans la plupart des directives, on opte pour les diurétiques de l’anse, en raison de leur plus grand pouvoir diurétique et natriurétique. Chez les personnes âgées vulnérables, la prudence s’impose avec les diurétiques de l’anse, et un thiazide est parfois à privilégier. Chez les patients insuffisants rénaux (débit de filtration glomérulaire < 30 ml/min), la réponse aux thiazides, mais pas aux diurétiques de l'anse, est réduite. Le diurétique est instauré à faible dose qui sera titrée jusqu’à obtenir une amélioration clinique de la rétention hydrique; peser régulièrement le patient peut être ici un bon indicateur. Chez les patients stabilisés (idéalement avec des doses maximales d’IECA et de β-bloquants), on peut envisager de diminuer la dose ou d’arrêter le diurétique.

Certains experts ayant une large expérience clinique de l’insuffisance cardiaque, ajoutent rapidement un antagoniste de l’aldostérone (spironolactone ou éplérénone) au diurétique thiazidique, mais cette pratique n’est pas étayée par des études cliniques. Il importe toutefois dans ces cas-là de surveiller de très près la fonction rénale et la kaliémie en raison du risque d’hyperkaliémie. Les principaux effets indésirables des diurétiques augmentant la perte de potassium sont: miction fréquente, perte de potassium et de sodium, déshydratation, crampes musculaires, hypotension et insuffisance rénale.

IECA

Les IECA représentent la base du traitement de l’insuffisance cardiaque, et doivent, sauf contre-indications, être administrés à tous les patients. Dans cette indication, ils sont prescrits avec des β-bloquants, et parfois aussi avec un antagoniste de l’aldostérone. En Belgique, le captopril, le cilazapril, l’énalapril, le fosinopril, le lisinopril, le périndopril, le quinapril et le ramipril sont enregistrés pour le traitement de l’insuffisance cardiaque (situation en janvier 2014). Dans plusieurs études randomisées (telles que CONSENSUS, SOLVD, SAVE, TRACE), un effet positif sur la mortalité et le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque a été démontré avec les IECA à des doses assez élevées, et ce à tous les stades d’insuffisance cardiaque chronique. Le bénéfice absolu est d’autant plus grand que l’insuffisance cardiaque est sévère. Dans l’étude CONSENSUS chez des patients insuffisants cardiaques sévères, 7 personnes devaient être traitées pendant 6 mois pour éviter 1 décès supplémentaire (NNT = 7). Dans l’étude SOLVD-Treatment chez des personnes atteintes d’une insuffisance cardiaque légère ou modérée, le NNT était de 22 sur 41 mois. C’est avec le captopril, l’énalapril, le lisinopril et le ramipril que l’effet positif sur la morbidité et la mortalité est le mieux documenté; des différences cliniquement pertinentes entre les différents IECA n’ont pas été démontrées.

Dans la plupart des directives, l’instauration simultanée d’un diurétique et d’un IECA est déconseillée en raison du risque d’hypotension. La dose de l’IECA doit être augmentée progressivement (p. ex. toutes les 2 semaines), jusqu’à la dose avec laquelle un effet positif a été observé dans les études.

Les principaux effets indésirables des IECA sont : toux, hypotension, détérioration de la fonction rénale, hyperkaliémie et oedème angioneurotique. Il est conseillé de contrôler la fonction rénale lors de l’instauration du traitement et deux semaines après. Les IECA ne peuvent pas être utilisés en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou de sténose sur rein unique, ni en cas d’hyperkaliémie ou de grossesse.

Sartans

En cas d’intolérance aux IECA, p. ex. en cas de toux gênante, un sartan peut être une alternative. En Belgique, le candésartan, le losartan et le valsartan sont enregistrés pour le traitement de l’insuffisance cardiaque (situation en janvier 2014). C’est avec le candésartan et le valsartan que l’efficacité dans l’insuffisance cardiaque est la mieux documentée.

• Plusieurs études randomisées, dont la large étude CHARM-Alternative, ont comparé les sartans à un placebo. Contrairement aux IECA, aucun effet significatif sur la mortalité n’a été constaté avec les sartans. Le candésartan réduit le nombre d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (réduction absolue de risque de 7 %, soit un NNT de 14 sur 34 mois de traitement), mais pas le nombre total d’hospitalisations.
• Une méta-analyse d’études ayant comparé les sartans et les IECA n’a pas montré de plus-value des sartans en termes de mortalité totale et cardio-vasculaire, d’infarctus du myocarde et du nombre d’hospitalisations. Il n’y a donc aucune de preuve de supériorité des sartans par rapport aux IECA qui ont été bien évalués.

A l’instar des IECA, la dose de sartan doit être augmentée progressivement jusqu’à la dose avec laquelle un effet positif a été observé dans les études. Les effets indésirables des sartans ne diffèrent pas beaucoup de ceux des IECA, sauf la toux qui est plus rare.

Double inhibition du système rénine-angiotensine (SRA)

Dans plusieurs études randomisées, l’association d’un sartan et d’un IECA (double inhibition du SRA) a été comparée à une monothérapie par IECA. Aucune différence significative n’a été constatée en termes de mortalité totale et cardio-vasculaire, et du nombre total d’hospitalisations. La double inhibition du SRA diminuait toutefois les hospitalisations pour insuffisance cardiaque (32,6 contre 41,6 %), sans différence significative du nombre total d’hospitalisations. La double inhibition du SRA entraînait aussi plus souvent une hyperkaliémie, une hypotension et une insuffisance rénale. La double inhibition du SRA n’est dès lors pas recommandée [voir Folia de septembre 2013 ].

Bêta-bloquants

En cas d’insuffisance cardiaque stable déjà traitée par IECA et diurétiques, il est recommandé d’ajouter un β-bloquant, sauf en cas de contre-indications telles que asthme sévère, bradycardie ou bloc auriculo-ventriculaire préexistants. En Belgique, certaines spécialités à base de bisoprolol, carvédilol, métoprolol ou nébivolol sont enregistrées pour le traitement de l’insuffisance cardiaque (situation en janvier 2014). Dans plusieurs études randomisées, dont CIBIS II, COPERNICUS et MERIT-HF, des β-bloquants ont été comparés à un placebo. Un β-bloquant était ajouté à un traitement standard entre autres par IECA, chez des patients atteints d’une insuffisance cardiaque modérée à sévère. Dans toutes ces études, une diminution significative de la mortalité et du nombre d’hospitalisations a été constatée, de même qu’une amélioration de la tolérance à l’effort dans la plupart d’entre elles. La réduction absolue de la mortalité chez les personnes atteintes d’une insuffisance cardiaque légère à modérée était de 4,3 % (NNT = 23 sur 1 an); en cas d’insuffisance cardiaque sévère, la réduction de la mortalité était de 7,1 % (NNT = 14 sur 1 an). L’efficacité du carvédilol, du bisoprolol, et du métoprolol à action prolongée est la mieux documentée; il n’y a pas d’arguments pour privilégier l’un de ces produits en particulier.

Vu la possibilité d’une détérioration clinique lors de l’instauration du β-bloquant, il convient de toujours commencer par une faible dose de β-bloquant, à augmenter progressivement, sur plusieurs semaines, jusqu’à la dose recommandée. D’autres effets indésirables des β-bloquants sont la bradycardie et la fatigue.

Diurétiques d’épargne potassique (antagonistes de l’aldostérone)

En cas de symptômes persistants malgré un traitement maximal par un IECA ou un sartan, un diurétique augmentant la perte de potassium et un β-bloquant, un antagoniste de l’aldostérone peut être ajouté, sauf en cas de contre-indications telles qu’une hyperkaliémie ou une diminution de la fonction rénale.

• Dans l’étude RALES, un effet positif sur le nombre d’hospitalisations et la mortalité a été constaté avec la spironolactone chez les patients présentant une insuffisance cardiaque sévère (classes NYHA III et IV). Tous les patients inclus dans cette étude étaient traités par un IECA et un diurétique de l’anse, et la plupart recevaient en outre de la digoxine; les β-bloquants n’étaient à ce moment pas encore couramment utilisés dans l’insuffisance cardiaque. La réduction absolue de la mortalité était de 11,4 %, ce qui correspond à un NNT de 9 sur 2 ans. Cet effet positif de la spironolactone n’a pas été prouvé chez les patients présentant une insuffisance cardiaque modérément sévère (classe NYHA II).
• Dans l’étude EMPHASIS-HF, interrompue prématurément, l’éplérénone a été comparée à un placebo chez des patients présentant de légers symptômes d’insuffisance cardiaque (classe NYHA II). L’éplérénone, associée à un traitement optimal par IECA, β-bloquants et diurétiques, s’est avérée plus efficace que le placebo sur le critère d’évaluation primaire composé " décès d’origine cardio-vasculaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque ". La réduction absolue de la mortalité était de 3 %, ce qui revient à un NNT de 33 sur 21 mois. Dans l’étude EPHESUS, contrôlée par placebo, parue antérieurement, un effet positif sur la mortalité totale et cardio-vasculaire a été constaté avec l’éplérénone chez des patients ayant fait récemment un infarctus du myocarde compliqué d’une insuffisance cardiaque.

Il n’y a pas d’études comparatives entre la spironolactone et l’éplérénone, ni d’études comparatives directes avec d’autres médicaments de l’insuffisance cardiaque. Selon quelques directives récentes, l’usage d’antagonistes de l’aldostérone est recommandé chez tous les patients avec des symptômes persistants (NYHA II-IV) malgré un traitement par IECA et β-bloquant, sauf en cas de contre-indications. Il convient toutefois de souligner que tout traitement par un antagoniste de l’aldostérone doit faire l’objet d’une évaluation du rapport bénéfice/risque, et d’un suivi rigoureux des électrolytes et de la fonction rénale en cours de traitement.

L’antagoniste de l’aldostérone doit être débuté à une faible dose, qui pourra être augmentée après 4 à 8 semaines; ceci doit se faire sous stricte surveillance de la kaliémie et de la fonction rénale. Les principaux effets indésirables des antagonistes de l’aldostérone sont: hyperkaliémie, détérioration de la fonction rénale, gynécomastie et impuissance.

Ivabradine

Dans l’étude BEAUTIFUL chez des personnes présentant un angor stable et une insuffisance cardiaque, et dans l’étude SHIFT chez des personnes insuffisantes cardiaques, une légère diminution du risque d’hospitalisation a été constatée en cas d’ajout d’ivabradine au traitement standard, mais sans influence sur la mortalité. Une analyse post-hoc des résultats obtenus suggère un bénéfice potentiel en termes de mortalité dans un sous-groupe de patients avec une fréquence cardiaque ≥ 75 battements/minute. Il n’y a pas d’études comparatives avec des traitements ayant un effet démontré sur la mortalité. L’ivabradine ne remplace donc pas les traitements standards bien éprouvés dans l’insuffisance cardiaque, mais elle peut être utile chez les patients ayant une fréquence cardiaque ≥ 75 battements/minute malgré un traitement standard optimal, ou chez les patients qui ne supportent pas les β-bloquants [voir Folia de janvier 2013 ].

Les principaux effets indésirables de l’ivabradine consistent en de la bradycardie et des phosphènes (phénomènes lumineux).

Digoxine

La digoxine n’a qu’une place limitée dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque avec ou sans fibrillation auriculaire. Chez les patients en rythme sinusal dans l’étude DIG, aucun effet sur la mortalité n’a été constaté avec la digoxine; elle pourrait toutefois diminuer le nombre total d’hospitalisations chez les personnes recevant déjà un traitement par des IECA et des diurétiques. Le bénéfice limité de la digoxine doit être mis en balance avec les effets indésirables potentiellement graves tels que des troubles du rythme et de la conduction; une surveillance de la fonction rénale et des électrolytes est essentielle, et la détermination des taux plasmatiques de digoxine peut être utile, en particulier chez les patients insuffisants rénaux.

Autres

• Les antagonistes du calcium ne sont pas recommandés pour le traitement de l’insuffisance cardiaque: ils pourraient augmenter la mortalité.
• L’amiodarone a été étudiée de manière limitée chez des patients insuffisants cardiaques sans fibrillation ni flutter auriculaire; il n’est pas clair si ce médicament diminue la mortalité ou la morbidité. D’autres antiarythmiques (à l’exception des β-bloquants) pourraient augmenter la mortalité et sont déconseillés en cas d’insuffisance cardiaque.
• En ce qui concerne les anticoagulants et les antiagrégants, les preuves sont aussi limitées; il n’est pas clair si ceux-ci diminuent la mortalité ou la morbidité.
• Dans l’étude GISSI-HF, les acides gras oméga-3, ajoutés à un traitement optimal de l’insuffisance cardiaque, ont entraîné un bénéfice statistiquement significatif, mais cliniquement minime en termes de mortalité et de nombre d’hospitalisations.
• Dans 2 études menées chez des personnes présentant une insuffisance cardiaque chronique (CORONA et GISSI-HF-statin), la rosuvastatine n’a pas été associée à un bénéfice clair en termes de mortalité et de morbidité.
• Dans l’étude ASTRONAUT, parue récemment, l’ajout d’aliskirène (un inhibiteur de la rénine) au traitement standard de l’insuffisance cardiaque, n’a pas entraîné de diminution de la mortalité ou du nombre d’hospitalisations. L’insuffisance cardiaque n’est pas mentionnée comme indication dans le RCP (Résumé des Caractéristiques du Produit) de l’aliskirène.

Insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (FE > 50 %)

Environ la moitié des patients insuffisants cardiaques ont une fraction d’éjection préservée. La prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée n’a été que très peu étudiée; dans la majorité des études sur l’insuffisance cardiaque, les patients avec une fraction d’éjection préservée étaient exclus. Il est généralement admis que les mesures non médicamenteuses sont les mêmes que chez les patients à fraction d’éjection réduite. En ce qui concerne la prise en charge médicamenteuse, quelques études sont disponibles.

• Les diurétiques n’ont pas été étudiés chez les personnes avec une fraction d’éjection préservée.
• Avec certains IECA et sartans, un effet positif a été observé sur la gravité des symptômes, mais pas sur la mortalité ni sur le nombre d’hospitalisations.
• L’utilité des β-bloquants dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée est incertaine.
• Une étude contrôlée par placebo avec des critères d’évaluation forts portant sur la spironolactone (TOPCAT) est en cours. Dans l’étude Aldo-DHF, l’ajout de spironolactone au traitement standard n’a eu aucun effet en termes de tolérance à l’effort ou de qualité de vie.
• Il ressort de données limitées que la digoxine n’entraîne pas de diminution de la mortalité ou du nombre d’hospitalisations chez des personnes présentant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée en l’absence d’une fibrillation auriculaire.
• Dans une étude de durée limitée, l’ajout de sildénafil (un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5) au traitement standard n’a pas été plus efficace que le placebo en ce qui concerne la tolérance à l’effort.
• Malgré le manque de preuves, il est recommandé d’instaurer un traitement par un diurétique pour contrecarrer les symptômes comme l’oedème pulmonaire; un IECA ou un β-bloquant peut être envisagé.

Appendice: Classification en fonction du degré de sévérité de l’insuffisance cardiaque

ACC/AHA= American College of Cardiology / American Heart Association

NYHA= New York Heart Association

Quelques références

Arroll B, Doughty R, Andersen V.: Investigation and management of congestive heart failure. Br Med J 2010; 341: c3657

Chatterjee S, Biondi-Zoccai G, Abbate A, et al.: Benefits of β blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis. Br Med J 2013; 346: f55

Edelmann F, Wachter R, Schmidt AG, et al.: For the ALDO-DHF Investigators. Effect of spironolactone on diastolic function and exercise capacity in patients with heart failure with preserved ejection fraction. JAMA 2013; 309: 781-91

Faris RF, Flather M, Purcell H, Poole-Wilson PA, Coats AJS.: Diuretics for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 2

Gheorghiade M, Bohm M, Greene SJ, et al. for the ASTRONAUT Investigators.: Effect of aliskiren on postdischarge mortality and heart failure readmissions among patients hospitalized for heart failure: the ASTRONAUT randomized trial. JAMA 2013; 309: 1125-35

Guo R, Pittler MH, Ernst E.: Hawthorn extract for treating chronic heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008; 1

Heran BS,Musini VM, Bassett K, Taylor RS, Wright JM.: Angiotensin receptor blockers for heart failure. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012; 4

Hoes AW, Voors AA, Rutten FH, et al.: NHG-Standaard hartfalen (tweede herziening). Huisarts Wet 2010; 53: 368-89 www.nhg.org

Jong P, McKelvie R, Yusuf S.: Should treatment for heart failure with preserved ejection fraction differ from that for heart failure with reduced ejection fraction? Br Med J 2010; 341: c4202

Makani H, Bangalore S, Desouza KA, et al.: Efficacy and safety of dual blockade of the renin-angiotensin system: meta-analysis of randomized trials. Br Med J 2013; 346: ef360

McKelvie RS.: Heart failure . BMJ Clinical Evidence 2013; www.clinicalevidence.com

McMurdo M.: Clinical research must include more older people. Br Med J 2013; 346: f3899

McMurray JJ, Adamopulos S, Anker SD, et al.: ESC guidelines for the diagnosis and treament of acute and chronic heart failure. Eur Heart J 2012; 33: 1787-847

National Institute for Health and Clinical Excellence.: Management of chronic heart failure in adults in primary and secondary care. NICE Clinical Guideline108 August 2010 http://guidance.nice.org.uk/CG108.

Pitt B, Remme W, Zannad F, et al for the Eplerenone: Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study Investigators (EPHESUS). Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348: 1309-21

Rédaction Prescrire.: Insuffisance cardiaque chronique: traitement initial et traitement des états stables.Idées-Forces Prescrire juillet 2012 www.prescrire.org

Redfield M, Chen HH, Borlaug BA, et al. for the RELAX Trial.: Effect of phosphodiesterase-5 inhibition on exercise capacity and clinical status in heart failure with preserved ejection fraction. JAMA 2013; 309: 1268-77

Swedberg K, Komajada M, Böhm M, et al. on behalf of the SHIFT Investigators.: Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomized placebo-controlled study. Lancet 2010; 376: 875-85

van Royen P, Boulanger S, Chevalier P, et al.: Chronisch hartfalen. Huisarts Nu 2011; 40: S158-86 www.domusmedica.be

Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al..: 2013 ACCT/AHA guideline for the management of heart failure J Am Coll Cardiol 2013; 62: e147-239

Zannad F, McMurray F, Krum H, et al. for the EMPHASIS-HF Study Group.: Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011; 364: 11-21