Traitement de l’obésitéLe Body Mass Indexou BMI(poids en kg divisé par le carré de la taille en mètres) est souvent utilisé pour définir le degré d' excès pondéral. On distingue:
L' excès pondéral augmente le risque de nombreuses affections telles le diabète de type 2, l' hyperlipidémie, l' hypertension artérielle, les affections cardio-vasculaires, la lithiase vésiculaire et certains cancers des voies digestives ou urinaires. Il peut aussi aggraver l' arthrose, la dyspnée, le pyrosis, les apnées du sommeil ainsi que les problèmes psychologiques (anxiété, dépression). La mortalité augmente avec l' indice de masse corporelle, surtout au-delà de 30 kg/m2. Le BMI donne une estimation de la masse graisseuse totale, mais la distribution des graisses est également importante. Les personnes chez qui la graisse se localise principalement au niveau de l' abdomen ont un risque particulièrement accru d' hypertension artérielle, de diabète de type 2 et d' affections cardio-vasculaires Plusieurs études ont montré qu' une perte de poids diminue la mortalité et la morbidité liées à l' obésité. Un traitement amaigrissant est recommandé chez les personnes avec un BMI ≥ 30 kg/m2 ainsi que chez les personnes avec un BMI ≥ 25 kg/m2 en présence de symptômes ou de facteurs de risque. L' objectif du traitement est de prévenir ou de limiter les complications et la morbidité liées à l' obésité. Il faut veiller à donner au patient un objectif raisonnable à court terme, par exemple une diminution de 0,5 à 1 kg du poids corporel par semaine, et lui expliquer que les modifications du style de vie telles l' exercice physique et un apport calorique réduit devront être poursuivies indéfiniment pour maintenir le poids. Traitement non médicamenteuxLa meilleure façon de perdre du poids est d' associer un régime légèrement hypocalorique (diminution de 500 à 600 kcal /jour) à une activité physique modérée. A poids égal, les graisses apportent deux fois plus de calories que les hydrates de carbone. Il est dès lors recommandé de limiter l' apport d' aliments riches en graisses de façon à ce qu' elles n' excèdent pas 30% des calories journalières. Certains aliments très hypocaloriques, en général sous forme de boissons apportant moins de 800 kcal par jour, permettent de perdre rapidement du poids mais ils ne sont pas recommandés en routine dans la prise en charge de l' obésité. Le régime seul est rarement suffisant pour maintenir la perte de poids. L' association d' un régime hypocalorique à un programme d' exercice physique ou à une approche comportementale augmente les chances de succès. Les approches comportementales ont pour objectif d' entraîner des modifications durables du style de vie. Quelle que soit la méthode utilisée, la perte de poids est surtout observée pendant les 6 premiers mois du traitement. Traitement médicamenteuxUn traitement médicamenteux n' est indiqué qu' en cas d' échec des autres mesures thérapeutiques chez des patients obèses ou des personnes avec une surcharge pondérale associée à des facteurs de risque. On ne dispose cependant que de peu de médicaments. Certains dérivés de type amphétaminique tels la phentermine [n.d.l.r.: ainsi que l’ amfépramone, la phendimétrazine] sont anorexigènes et sont parfois utilisés comme traitement adjuvant au régime dans certains cas d' obésité modérée à sévère. Ils n' ont cependant qu' une place très limitée et leur utilisation ne peut en tout cas pas excéder 12 semaines. Ces dérivés sont associés à un risque d' hypertension pulmonaire. [N.d.l.r.: la phentermine peut aussi être responsable de valvulopathies, surtout en association avec la fenfluramine. Voir Folia de janvier 1997, d’octobre 1999 et de mai 1999 .] Les diurétiques et les hormones thyroïdiennesn' ont pas de place dans le traitement de la surcharge pondérale et de l' obésité. L’ orlistat, un inhibiteur des lipases gastro-intestinales, diminue l' absorption des graisses de sorte que 30% environ de la quantité de matière grasse ingérée est éliminée dans les fèces. Une étude randomisée en double aveugle a montré une perte de poids statistiquement significative chez les patients traités par orlistat et un régime hypocalorique [voir Folia de décembre 1998. Dans une autre étude randomisée en double aveugle chez des patients obèses avec un diabète de type 2, une perte de poids significative ainsi qu' une diminution plus marquée de l' hémoglobine glycosylée, de la glycémie à jeun et des doses de sulfamidés hypoglycémiants ont été observées chez les patients traités par orlistat et un régime par rapport au placebo et un régime. Les principaux effets indésirables de l' orlistat sont des pertes grasses par le rectum, de la flatulence et de la diarrhée, des défécations urgentes et de la stéatorrhée. Bien que l' orlistat diminue l' absorption des vitamines liposolubles (A, D, E, K) et du β-carotène, des suppléments de vitamines ne sont généralement pas nécessaires. Si des suppléments en vitamines sont prescrits, ils doivent être pris au moins deux heures après l' orlistat ou au coucher. L' orlistat est contre-indiqué chez les patients atteints de malabsorption chronique ou de cholestase ainsi que pendant l' allaitement. Son usage est également déconseillé pendant la grossesse et dans l' enfance. L' orlistat n' est indiqué que pour le traitement des patients avec un BMI > 30 kg/m2 ou des patients avec un BMI > 28 kg/m2 associé à des facteurs de risque. Son utilisation ne peut excéder 2 ans et doit être associée à un régime hypocalorique et une approche comportementale. Ce traitement ne peut être instauré que si une perte d' au moins 2,5 kg est obtenue par un régime seul pendant une période de 4 semaines. Le traitement doit être interrompu après 12 semaines si la perte de poids obtenue est inférieure à 5% du poids corporel au moment de l' instauration du traitement. Traitement chirurgicalUn traitement chirurgical n' est en général envisagé que pour les personnes avec un BMI ≥ 40 kg/m2, ≥ 35 kg/m2 et des facteurs de risque associés, et en cas d' échec des autres mesures. ConclusionLa surcharge pondérale et l' obésité augmentent le risque de morbidité et de mortalité. En pratique, il est difficile pour les patients obèses de retrouver un poids normal et il est plus réaliste d' encourager une perte de poids modérée (5 à 10% du poids corporel). Cet objectif est souvent atteint rapidement mais la difficulté est de maintenir ensuite la perte de poids. L' association au régime d' exercices physiques, d' une approche comportementale ou d' un traitement médicamenteux paraît plus efficace pour maintenir la perte de poids que le régime seul. Un traitement non médicamenteux doit être envisagé chez les personnes avec un BMI > 30 kg/m2 et ceux avec un BMI > 25 kg/m2 associé à des facteurs de risque. En cas d' échec, un traitement par orlistat peut être ajouté. Le rôle de l' orlistat et son innocuité dans la prise en charge à long terme de la surcharge pondérale et de l' obésité n' est cependant pas établi. D' après Noms de spécialitésAmfépramone: Atractil Dietil Retard Menutil Préfamone Regenon Tenuate Dospan Orlistat: Xenical Phendimétrazine: Anoran Phentermine: Ionamin Panbesy
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