Les anticoagulants oraux directs (AOD), y compris l’apixaban et le rivaroxaban, sont les traitements les plus prescrits pour la prise en charge des événements thromboemboliques veineux. Jusqu’à présent, aucune étude randomisée n’avait comparé directement le risque de saignement entre les différents AOD.
Il s’agit donc ici de la première étude randomisée qui compare directement l’apixaban et le rivaroxaban en ce qui concerne le risque hémorragique, chez les patients atteints de thromboembolie veineuse aiguë.
Messages clés
Les anticoagulants oraux directs (AOD), y compris l’apixaban et le rivaroxaban, sont les traitements les plus prescrits pour la prise en charge des événements thromboemboliques veineux. Les différents AOD ont démontré une efficacité comparable aux antagonistes de la vitamine K (AVK), avec un risque hémorragique moindre.
Cependant, jusqu’à présent, aucune étude randomisée n’avait comparé directement le risque de saignement entre les différents AOD.
L’étude COBRRA (Comparison of Bleeding Risk between Rivaroxaban and Apixaban) est la première étude randomisée comparant directement ces deux traitements et avait pour question de recherche : l’apixaban est-il supérieur au rivaroxaban en termes de sécurité chez les patients atteints de thromboembolie veineuse aiguë ?
Il s’agit d’une étude randomisée, ouverte et avec évaluation des événements en aveugle. Elle n’a pas été sponsorisée par une firme pharmaceutique.
Cette étude a été menée chez des adultes présentant une thromboembolie veineuse aigue symptomatique (embolie pulmonaire ou thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs).
Les patients ont reçu les traitements suivants pendant 3 mois :
Les critères d’évaluation sont les suivants :
Un total de 2 760 patients a été inclus dans cette étude, 1 370 ont reçu un traitement par apixaban et 1 390 par rivaroxaban.
L’âge moyen était de 58 ans. Les deux groupes étaient tout à fait comparables en termes de BMI (29 en moyenne), fonction rénale (<5% avec clairance <50ml/min), type de thromboembolie (la plupart non provoquées) et antécédents de thromboembolie (environ 15%).
Après 3 mois de traitement, les fréquences des critères d’évaluation étaient les suivantes :
Les auteurs mentionnent certaines limites à cette étude.
Le design open-label pourrait introduire un biais de détection ; toutefois, ce risque est limité car les saignements cliniquement significatifs sont manifestes et nécessitent une consultation médicale.
Ensuite, la durée du traitement était courte (3 mois). On ignore donc si les différences de risque hémorragique persistent au-delà de cette période.
Les résultats pourraient également ne pas être généralisables aux populations à haut risque exclues de l’étude, telles que les patients présentant une thrombose associée au cancer, une insuffisance rénale ou hépatique cliniquement significative, ou un poids corporel supérieur à 120 kg.
La diversité ethnique entre les groupes était limitée au sein de la population étudiée.
Enfin, l'essai n'était pas suffisamment puissant pour mettre en évidence des différences dans le risque de récidive de thromboembolie veineuse.
L’étude COBRRA apporte enfin une comparaison directe randomisée entre deux AOD. De plus, cette étude a été financée par une autorité neutre. Les résultats nous prouvent l’utilité et la nécessité de disposer d’études comparatives.
A court terme (3 mois), l’apixaban apparait plus sûr que le rivaroxaban, avec une réduction significative des hémorragies, notamment majeures (NNH 50), sans perte d’efficacité. La dose de charge plus longue avec le rivaroxaban (dose de charge pendant 21 jours) qu’avec l’apixaban (dose de charge pendant
7 jours) pourrait en partie expliquer l’augmentation du risque hémorragique.
Ces résultats doivent être confirmés à plus long terme et dans des populations plus diversifiées et à plus haut risque (patients âgés, patients insuffisants rénaux, polymédiqués…).
L'apixaban doit être pris deux fois par jour. D'une part, cela peut avoir un impact sur l'observance thérapeutique (celle-ci était en effet plus faible dans le groupe apixaban que dans le groupe rivaroxaban). D'autre part, le fait de sauter une seule dose d'apixaban n'entraîne qu'une perte partielle d'efficacité. Cela nécessite des recherches supplémentaires.
D’autres comparaisons directes entre tous les AOD, y compris l’edoxaban et le dabigatran, sont nécessaires. Des études comparatives sont par ailleurs indispensables dans la fibrillation auriculaire : cette pathologie fréquente concerne une population âgé, souvent polymédiquée, à risque élevé de thromboembolie veineuse et de saignement.