Prévention thrombo-embolique dans la fibrillation auriculaire: les études ACTIVE

La prévention thrombo-embolique dans la fibrillation auriculaire a déjà été discutée à plusieurs reprises dans les Folia. Des études et méta-analyses ont clairement montré que chez les patients atteints de fibrillation auriculaire avec un risque thrombo-embolique élevé, les antagonistes de la vitamine K étaient plus efficaces que les antiagrégants pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux (AVC), y compris chez les sujets âgés. En réalité, beaucoup de patients ne peuvent cependant pas être traités par des antagonistes de la vitamine K, p. ex. en raison d’une contre-indication, de problèmes d’observance, de co-morbidité, de polymédication et dans ces cas, l’acide acétylsalicylique est une alternative raisonnable [voir Folia de janvier 2008 ].

Les études ACTIVE – deux études randomisées contrôlées en double aveugle- ont été réalisées chez des patients atteints de fibrillation auriculaire présentant un risque thromboembolique élevé (c.-à-d. encore au moins un facteur de risque supplémentaire d’AVC en plus de la fibrillation auriculaire). Ces études ont examiné si l’association de clopidogrel (75 mg p.j.) et d’acide acétylsalicylique (75 à 100 mg p.j.) peut être une alternative efficace à l’administration soit d’un antagoniste de la vitamine K (en particulier la warfarine, l’étude ACTIVE W), soit de l’acide acétylsalicylique seul (l’étude ACTIVE A) chez des patients chez lesquels les antagonistes de la vitamine K ne sont pas souhaitables (voir plus haut).

• L’étude ACTIVE W [ Lancet 2006; 367: 1903-12 ] a montré que l’association de clopidogrel et d’acide acétylsalicylique était moins efficace que les antagonistes de la vitamine K (INR entre 2 et 3) pour réduire le risque d’accident ischémique majeur (5,9% par an avec l’association d’antiagrégants versus 3,9% par an avec la warfarine). Cent patients devaient être traités pendant un an par la warfarine à la place de l’association d’antiagrégants pour éviter un accident vasculaire cérébral supplémentaire (NNT = 100). En raison de cette différence significative d’efficacité, l’étude a été interrompue prématurément [voir Folia de mars 2007 ].
• L’étude ACTIVE A a été publiée récemment [ N Engl J Med 2009; 360: 2066-78 avec un éditorial : 2127-9 ]. Les résultats montrent avec l’association d’antiagrégants par rapport à l’acide acétylsalicylique seul: une faible diminution du risque d’accident vasculaire cérébral (2,4% versus 3,3% par an), mais une augmentation de 0,7% du risque d’hémorragie majeure (2% versus 1,3% par an) et de 0,1% du risque d’hémorragie fatale (0,3% versus 0,2% par an). Deux cents patients devaient être traités pendant un an par l’association d’antiagrégants à la place de l’acide acétylsalicylique seul pour éviter un accident vasculaire cérébral supplémentaire (NNT=200).

La conclusion que l’on peut tirer de ces études ACTIVE est que, chez les patients atteints de fibrillation auriculaire avec un risque thrombo-embolique élevé, les antagonistes de la vitamine K restent le premier choix. Lorsque ceux-ci sont contreindiqués ou ne sont pas souhaitables pour d’autres raisons, l’association de clopidogrel et d’acide acétylsalicylique est un peu plus efficace que l’acide acétylsalicylique seul. Cette association n’est toutefois pas recommandée à ce jour dans les directives, et la prudence reste de rigueur vu le risque accru d’hémorragies, notamment chez les personnes âgées.

Nous rappelons qu’en ce qui concerne la prévention secondaire des AVC chez des patients sans fibrillation auriculaire, l’étude CHARISMA n’a montré aucune différence d’efficacité entre l’association de clopidogrel et d’acide acétylsalicylique et l’acide acétylsalicylique seul [voir Folia d' août 2006 et février 2009 ].