Prise en charge des nausées et des vomissements pendant la grossesse

Le présent article propose une mise à jour de l’article paru dans les Folia de juin 2002 . Les nausées et les vomissements constituent un problème fréquent en début de grossesse. L’incidence en est estimée à 50 à 80 %, avec une influence sur la qualité de vie chez environ 35 % des femmes enceintes. Les symptômes apparaissent généralement dans les 4 semaines suivant les dernières menstruations, culminent à 9 semaines de grossesse et disparaissent entre la 16 ^e et la 20 ^e semaine. Une forme sévère de vomissements, l’hyperémèse gravidique, survient chez 0,3 à 1 % des femmes enceintes; elle se caractérise par des vomissements persistants, une perte de poids (plus de 5 % du poids avant la grossesse), une déshydratation, des troubles électrolytiques et une cétose; l’encéphalopathie de Wernicke et un retard de croissance foetale sont des complications possibles.

Mesures générales

Dans les formes légères, un traitement spécifique n’est pas nécessaire. Les mesures à prendre consistent à rassurer la patiente sur le caractère bénin et temporaire des symptômes, à éviter les facteurs déclenchants (par ex. certaines odeurs et certains aliments), à prendre des repas légers et plus fréquents (de préférence pauvres en graisses et riches en protéines), à manger quelque chose avant de se lever, à veiller à avoir une hydratation adéquate. Ces mesures seront souvent suffisantes.

Traitement

• Chez de nombreuses femmes enceintes, un traitement est instauré. Il n’y a pas de preuves, ou des preuves très limitées, pour étayer l’efficacité des traitements alternatifs (par ex. rhizome de gingembre, acupressure, acupuncture) dans la prise en charge des nausées et des vomissements pendant la grossesse, mais cela vaut également pour des traitements plus classiques tels que la vitamine B ₆ (pyridoxine) ou les antiémétiques (antihistaminiques H ₁ , métoclopramide, dompéridone). On propose surtout certains antihistaminiques H ₁ (entre autres la méclozine), le métoclopramide et la dompéridone comme options thérapeutiques lorsqu’un traitement est indiqué.
• Même pour des traitements parfois utilisés en cas d’hyperémèse gravidique, tels que des corticostéroïdes ou l’ ondansétron (un antagoniste 5HT ₃), on ne dispose que de peu de preuves d’efficacité.
• La prudence s’impose étant donné que l’administration a lieu durant la période critique de l’organogenèse. Il n’existe pas d’indices d’un effet tératogène pour la plupart des traitements (à l’exception des corticostéroïdes avec lesquels il existe des indices d’un risque de fente labio-palatine), mais les données restent limitées. Une étude de cohorte à grande échelle ayant examiné le profil d’innocuité du métoclopramide durant le 1 ^er trimestre de grossesse n’a révélé aucun indice d’un effet tératogène. Il convient en outre de tenir compte des effets indésirables possibles chez la mère: sédation et effets anticholinergiques associés aux antihistaminiques H ₁ , effets indésirables extrapyramidaux associés au métoclopramide. Avec la dompéridone, un avertissement a été récemment émis en ce qui concerne la possibilité d’un allongement de l’intervalle QT; la prudence s’impose chez les femmes présentant des facteurs de risque de torsades de pointes [voir Folia de novembre 2011 ].
• Une hydratation par voie intraveineuse et l’administration d’électrolytes sont indiquées dans les cas sévères. En cas d’hyperémèse gravidique, il est recommandé d’administrer de la vitamine B ₁ (thiamine) en prévention de l’encéphalopathie de Wernicke, mais la nécessité d’une administration systématique ne fait pas l’unanimité.

Note

• Nous mentionnons ci-dessous les posologies de la dompéridone, de la méclozine, et du métoclopramide telles qu’elles sont mentionnées dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP, anciennement la notice scientifique) et dans Martindale (situation au 01/02/12).
  • Dompéridone. Les posologies mentionnées dans les RCP des spécialités à base de dompéridone (Motilium® et génériques) en cas de nausées et de vomissements en général sont classiquement de 10 à 20 mg, 3 à 4 fois par jour (max. 80 mg/jour). Martindale propose la même posologie en cas de nausées et de vomissements en général. Il faut signaler qu' en raison du risque d' allongement de l' intervalle QT, des doses élevées (> 30 mg p.j.) sont à déconseiller.
  • Méclozine. Les spécialités disponibles en Belgique (Agyrax®, Postafene®) sont indiquées uniquement dans le mal des transports. En cas d’utilisation chez des femmes enceintes, une dose maximale de 50 mg par jour est recommandée dans le RCP. La posologie proposée dans Martindale en cas de nausées et de vomissements en général est de 25 à 50 mg par jour.
  • Métoclopramide (Dibertil®, Docmetoclo®, Metoclopramide EG®, Primperan®). Les doses en cas de nausées et de vomissements varient légèrement d’un RCP à l’autre, la posologie est généralement de 5 à 10 mg par voie orale, 3 fois par jour (max. 0,5 mg/kg/jour). La posologie proposée dans Martindale en cas de nausées et de vomissements en général est la suivante: 10 à 15 mg à prendre par voie orale, 3 à 4 fois par jour (max. 0,5 mg/kg/jour).

Quelques références

Anonymous.: Nausea and vomiting in early pregnancy. Clin Evid 2009; 6: 1405

Matthews A, Dowswell T et al.: Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2010; 9 Art. No.: CD007575; doi: 10.1002/14651858.CD007575.pub2.

Matok I, Gorodischer R. et al: The safety of metoclopramide use in the first trimester of pregnancy. N Engl J Med 2009; 360: 2528-35

Jarvis S et Nelson-Piercy C.: Management of nausea and vomiting in pregnancy. Clinical Review. Brit Med J 2011; 342: d3606 (doi:10.1136/bmj.d3606)

Niebyl JR.: Nausea and vomiting in pregnancy. N Engl J Med 2010; 363: 1544-50 (doi:10.1056/NEJMcp1003896)