Notifier en ligne ou PDF pour la notification de suspicions d’effets indésirables
[Déjà paru dans la rubrique "bon à savoir" sur notre site Web le 17/05/17]
Le CBIP a été récemment informé d’une erreur par laquelle des gélules de dexaméthasone ont été préparées et délivrées au lieu de gélules de dexamphétamine, prescrites en magistrale dans le cadre de l’ADHD. L’erreur n’a été constatée qu’après la survenue chez le patient d’un certain nombre d’effets indésirables typiques liés aux corticostéroïdes (moon face, vergetures…).
Les erreurs relatives aux médicaments aux noms similaires ou aux médicaments avec des conditionnements ou étiquetages similaires (dits look-alike or sound-alike medicines ou LASA) constituent l’une des principales causes d’erreurs médicamenteuses. De telles erreurs peuvent survenir à chaque étape du circuit médicamenteux (prescription, préparation, délivrance, administration et prise du médicament).
Plusieurs instances ont rédigé des listes de médicaments aux noms similaires (voir Tableau avec une liste non exhaustive). De telles listes peuvent, lorsqu’elles sont adaptées à leur environnement propre (pharmacie ambulatoire, environnement hospitalier, milieu familial) constituer un outil d’aide pour identifier les médicaments avec risque de ce type d’erreurs médicamenteuses et pour prendre des mesures de prévention.
Dans les sources consultées, plusieurs mesures sont proposées pour essayer d’éviter de telles erreurs. Ces mesures vont d’accorder par les firmes davantage d’attention au choix de la “Dénomination commune internationale” (DCI) et du nom de spécialité, à utiliser par exemple des prescriptions électroniques et des informations sur les médicaments sous forme imprimée, à éviter les abréviations de médicaments, à appliquer des labels supplémentaires sur l’étiquette …
Afin de pouvoir identifier les erreurs médicamenteuses et prendre ainsi des mesures pour améliorer les soins, de telles erreurs doivent être rapportées. Ceci implique un esprit de transparence et impose une attitude non accusatrice, sans pour autant évincer la responsabilité individuelle. Le Centre Belge de Pharmacovigilance encourage à notifier les erreurs médicamenteuses, associées ou non à un effet indésirable, au moyen de la “fiche jaune”.
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Aldactone® – Aldactazine® |
Lanoxin® – Naloxone® |
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Aldactone® - Aldomet® |
Litican® – Litak® |
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Actos® – Actonel® |
Loratadine® - Lorazepam® |
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Akton® – Akineton® |
lormétazepam – lorazépam |
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Amarylle® – Reminyl® |
Lamisil® – Lamictal® |
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Apranax® - Atarax® - Atacand® |
Losec® – Lasix® |
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Aprovel® - Apocard® |
Neoral® – Nizoral® |
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Aricept® – Azilect® |
oxybutynine – Oxycontin® |
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Cataflam® - Catapressan® |
propanol - propranolol |
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Clozan® - Clozapine® |
Ramipril – Reminyl® |
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dexamphétamine – dexaméthasone |
Solu-Medrol® – Solu-Cortef® – Depo-Medrol® |
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Diflucan® – Diprivan® |
Somatostatine – Sandostatine® |
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Dixarit® – Deanxit® |
Terramycine® – Terra-cortril® |
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Ebixa® – Evista® |
tramadol (Tradonal®) – trazodon (Trazolan®) |
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Flaminal® - Flamigel® |
Tradonal® - Trafloxal® |
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Fraxiparine® – Fraxodi® |
Valium® – kalium |
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Gabbroral® – Gambaran® |
Valtran® - Valsartan® |
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Humalog® – Humuline® |
Vincrisin® – Vinblastine® |
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Imodium® – Imuran® |
Zantac® – Zyrtec® |
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Isopto-Carpine® – Isopto-Atropine® |
Zocor® – Cozaar® |
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phosphate de potassium – chlorure de potassium |
Zyrtec® – Zyprexa® |
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Keppra® - Ketek® |