Un glossaire est repris en fin de texte.
Chez les patients présentant des symptômes modérés et dont le risque d’exacerbation est faible, l’administration « selon les besoins » (« as needed ») de bronchodilatateurs à courte durée d’action peut suffire.
Chez les patients présentant des symptômes sévères et/ou un risque d’exacerbation élevé, le traitement repose principalement sur des bronchodilatateurs à longue durée d’action ; il s’agit d’anticholinergiques à longue durée d’action (LAMA) ou de β2-mimétiques à longue durée d’action (LABA). Le choix entre un LAMA ou un LABA repose sur une évaluation des facteurs individuels. Il semble indiqué de réserver l’association LAMA + LABA aux cas où ils s’avèrent insuffisants en monothérapie. Le bénéfice supplémentaire par rapport à une monothérapie est souvent assez faible.
Les corticostéroïdes inhalés (CSI) (associé à un LABA) ont encore une place chez les patients présentant un risque élevé d’exacerbation, mais selon GOLD 2017, ils ne constituent toutefois pas le premier choix. Il est probable que les CSI augmentent le risque de pneumonie chez les patients atteints de BPCO, et il est recommandé de réévaluer régulièrement l’utilité du traitement par CSI. En revanche, les CSI (généralement associés à des bronchodilatateurs) constituent le premier choix dans le traitement initial des patients présentant le "syndrome de chevauchement asthme-BPCO".
Le bénéfice clinique d’une trithérapie (LABA+LAMA+CSI) n’est pas clair.
Un traitement continu par l’azithromycine ou d’autres macrolides a une place très limitée et le risque d’émergence de bactéries résistantes reste très préoccupant.
Une oxygénothérapie chronique de routine est seulement recommandée chez les patients présentant une hypoxémie sévère au repos.
– La BPCO (Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive ou Chronic Obstructive Pulmonary Disease) est caractérisée par une obstruction peu ou pas réversible des voies respiratoires, qui est généralement progressive et causée par une réaction inflammatoire anormale des poumons suite à l’inhalation de particules ou de gaz nocifs. La BPCO est principalement observée chez des (ex-)fumeurs de 40 ans ou plus ; une partie des cas de BPCO est également imputée à l’exposition régulière aux particules fines. La BPCO est une pathologie complexe et hétérogène, dont les mécanismes d’apparition, les caractéristiques biologiques et les variantes morphologiques sont variés. Ces facteurs fluctuent fortement d’une personne à l’autre et dans le temps. Ceci pourrait expliquer, du moins en partie, pourquoi la réponse aux médicaments est parfois sous-optimale et imprévisible.
– Les recommandations GOLD sont considérées internationalement comme la principale référence en matière de diagnostic et de prise en charge des patients atteints de BPCO. En 2017, les recommandations GOLD ont été révisées en profondeur.1 Le présent article aborde la prise en charge de la BPCO stable, en s’appuyant principalement sur les recommandations GOLD révisées, et en confrontant cette référence de base à plusieurs autres sources.2-17 La prise en charge des exacerbations de BPCO sort du cadre du présent article, mais fait toutefois l’objet de recommandations GOLD : le traitement médicamenteux repose en premier lieu sur des β2-mimétiques à courte durée d’action par voie inhalée (SABA), éventuellement associés à des anticholinergiques à courte durée d’action par voie inhalée (SAMA), et, en fonction de la sévérité de l’exacerbation et des caractéristiques individuelles du patient, sur l’administration de corticostéroïdes par voie orale et d’antibiotiques. Concernant la prise en charge des exacerbations de BPCO, nous renvoyons aux Folia d’octobre 2010 et d’avril 2014, toujours d’actualité.
– Le diagnostic de la BPCO est établi sur base des symptômes (dyspnée, toux chronique, production chronique d’expectorations) et la présence de facteurs de risque (p. ex. (antécédents d’) exposition à la fumée de cigarettes (ou de cigare ou de pipe), gaz, vapeurs, poussière …), et confirmé par spirométrie.
– La sévérité de la BPCO est évaluée en fonction (1) du degré d’obstruction des voies respiratoires (détermination du volume expiratoire maximal par seconde (VEMS)), (2) de la sévérité des symptômes (à l’aide de questionnaires tels que les mMRC, CAT™ ou CCQ™) et (3) de l’estimation du risque d’exacerbation (principalement en fonction du nombre d’exacerbations antérieures et de leur sévérité). Dans les recommandations GOLD, le patient est ensuite classé comme suit:
GOLD 1, 2, 3 ou 4, en fonction du VEMS;
Groupe A, B, C ou D, en fonction de la sévérité des symptômes et du risque d’exacerbation.
Dans les recommandations GOLD 2017, la classification ABCD a gagné en importance comme indice pour le traitement médicamenteux. La spirométrie (GOLD 1à 4) est de moins en moins utilisée pour décider de la prise en charge médicamenteuse, mais bien pour évaluer le pronostic, comme indice pour les interventions non pharmacologiques ainsi que pour identifier une éventuelle détérioration rapide de la fonction pulmonaire.
Tableau. 1 GOLD 1 → 4 (classification en fonction du VEMS) (Gold 2017)
| Chez les patients dont le rapport VEMS/FVC < 0,7: |
VEMS post-bronchodilatateur (pourcentage de la valeur prédite) | |
| GOLD 1 | léger | VEMS ≥ 80% |
| GOLD 2 | modéré | 50% ≤ VEMS < 80% |
| GOLD 3 | sévère | 30% ≤ VEMS < 50% |
| GOLD 4 | très sévère | VEMS < 30% |
Tableau 2. Classification ABCD (classification en fonction de la sévérité des symptômes et du risque d’exacerbation) (Gold 2017)
| Groupe A | - Symptômes légers1 - Faible risque d’exacerbation2 |
| Groupe B | - Symptômes sévères3 - Faible risque d’exacerbation2 |
| Groupe C | - Symptômes légers1 - Risque d’exacerbation élevé4 |
| Groupe D | - Symptômes sévères2 - Risque d’exacerbation élevé4 |
LAMA (long acting muscarinic antagonist) ou LABA (long acting beta2-agonist) ou combinaison des deux?
Quelle est la place des corticostéroïdes inhalés (CSI)?
Quelle est la place de la trithérapie "LAMA+LABA+CSI"?
Quelle est la place des macrolides en traitement prolongé?
– Des changements du style de vie, tels que le sevrage tabagique et l’augmentation de l’activité physique, restent la base de la stratégie; le sevrage tabagique est la seule mesure ayant un effet avéré sur la détérioration de la fonction pulmonaire. Il faut donc fortement encourager le sevrage tabagique chez les patients qui fument encore [voir Fiche de transparence "Sevrage tabagique"].
– Les médicaments utilisés dans la BPCO n’ont qu’un effet positif limité sur les symptômes, le risque et la sévérité des exacerbations, l’état de santé et la tolérance à l’effort. Pour aucun médicament utilisé dans la BPCO, il n’est démontré qu’il empêche la détérioration de la fonction pulmonaire à long terme. Une bonne technique d’inhalation est essentielle (voir plus loin).
– Dans les recommandations GOLD révisées, la prise en charge médicamenteuse est principalement déterminée en fonction de la sévérité des symptômes et du risque d’exacerbation (classification ABCD). Le Tableau 3 présente l’algorithme de la prise en charge médicamenteuse, tel que proposé par GOLD. Cet algorithme s’appuie sur les preuves disponibles et les données de consensus. Dans les recommandations GOLD, on souligne que la prise en charge proposée pour les patients des groupes C et D est peu étayée. Les données manquent également pour aider à décider si le traitement médicamenteux doit être intensifié ou diminué. L’innocuité d’une diminution a seulement été documentée pour les CSI chez certains patients. Les aspects suivants sont approfondis de manière critique dans le présent article.
LAMA ou LABA ou "LAMA+LABA"?
Quelle est la place des CSI?
Quelle est la place de la trithérapie "LAMA+LABA+CSI"?
Quelle est la place des macrolides en traitement prolongé?
– Pour plus de détails concernant les effets indésirables, les interactions, les précautions particulières et les critères de remboursement des médicaments mentionnés dans le Tableau 3, nous renvoyons au Répertoire Commenté des Médicaments, chapitre 4.1.1. (Bêta2-mimétiques), chapitre 4.1.2. (Anticholinergiques), chapitre 4.1.4. (Corticostéroïdes inhalés) et chapitre 11.1.2. (Macrolides).
Tableau 3. Algorithme de prise en charge médicamenteuse de la BPCO en fonction de la classification ABCD (GOLD, 2017)
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Groupe A (symptômes légers, faible risque d’exacerbation) |
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Groupe B (symptômes sévères, faible risque d’exacerbation) |
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Groupe C (symptômes légers, risque d’exacerbation élevé) |
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Groupe D (symptômes sévères, risque d’exacerbation élevé) |
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Les bronchodilatateurs à longue durée d’action (LAMA ou LABA) constituent selon
GOLD 2017 le premier choix chez les patients présentant des symptômes sévères et/ou un risque d’exacerbation élevé (groupes B, C et D). Chez les patients du groupe C, un LAMA est à privilégier. Lorsqu’un seul bronchodilatateur s’avère insuffisant, une association "LAMA+LABA" peut être administrée. Chez les patients du groupe D, il est recommandé d’instaurer immédiatement une association "LAMA+LABA".
LAMA ou LABA? Dans une Cochrane Review (2013) ayant comparé le tiotropium aux LABA3, le nombre d’exacerbations (y compris celles ayant nécessité une hospitalisation) était moins élevé avec le tiotropium qu’avec les LABA. Il n’est cependant pas clair si un traitement a plus d’impact que l’autre en termes d’amélioration de la qualité de vie à long terme. Le tiotropium et les LABA ne diffèrent pas entre eux en ce qui concerne le contrôle des symptômes ou l’effet sur la fonction pulmonaire, ni en ce qui concerne le nombre d’hospitalisations en général ou la mortalité. Les auteurs de la Cochrane Review proposent d’essayer aussi bien un LABA qu’un LAMA et de choisir ensuite en fonction du résultat obtenu et de la préférence du patient.
LAMA+LABA? D’après une Cochrane Review (2016) ayant comparé l’association LABA+tiotropium à une monothérapie par tiotropium ou par LABA4, l'association avait un plus grand effet sur la qualité de vie et la fonction pulmonaire, mais on doute de l'impact clinique de ce résultat. On n'a pas observé de bénéfice en ce qui concerne le contrôle des symptômes, le nombre d'exacerbations, d'hospitalisations ou la mortalité. De récentes analyses parues dans Geneesmiddelenbulletin5 et Drug and Therapeutics Bulletin 6 ont amené les rédactions à conclure que les associations fixes de “LAMA+LABA” ne peuvent pas être considérées comme un progrès thérapeutique majeur par rapport aux molécules en monothérapie, et qu’elles peuvent seulement être envisagées lorsqu’un seul bronchodilatateur ne suffit pas à contrôler la dyspnée. Les diverses associations LAMA+LABA n’ont pas fait l’objet d’études comparatives directes. Des comparaisons indirectes ne révèlent pas de différences cliniquement significatives en termes d’efficacité.
– Les corticostéroïdes inhalés (associés à un LABA) continuent d’avoir une place, selon GOLD 2017, chez les patients présentant un risque d’exacerbation élevé (groupes C et D). Chez ces patients, ils constituent toutefois un deuxième choix en cas de résultat insuffisant avec l’association d’un LAMA+LABA, et ce en raison de l’effet plus favorable de l’association d’un LAMA+LABA sur le risque d’exacerbation et du risque de pneumonie avec les CSI [concernant les CSI et le risque de pneumonie, voir aussi Folia de septembre 2016]. En l’absence d’effet positif sur les exacerbations, on peut tenter, selon GOLD 2017, d’arrêter le CSI, mais les conséquences sur la fonction pulmonaire, les symptômes et les exacerbations, liées à cet arrêt, étaient contradictoires dans les études réalisées à ce sujet.
D’après une Cochrane Review récente (2017)7, qui n’a pas encore été intégrée dans GOLD 2017, l’association d’un LAMA+LABA, en comparaison avec l’association d’un CSI+LABA, entraîne moins d’exacerbations, une plus grande amélioration du VEMS et un risque moins élevé de pneumonie, et la qualité de vie est plus fréquemment améliorée de manière cliniquement significative. On signale toutefois que la plupart des études incluaient également des patients qui ne présentaient pas de risque accru d’exacerbation, et que la durée de suivi était limitée (1 an maximum). La Cochrane Review s’appuie en grande partie sur l’étude FLAME8 dans laquelle l’indacatérol+glycopyrronium était associé à moins d’exacerbations (critère d’évaluation primaire) et moins de cas de pneumonie que le salmétérol+fluticasone, mais on n’a pas observé de différence entre les deux groupes en ce qui concerne le nombre d’exacerbations sévères et la mortalité.
– Chez les patients présentant un "syndrome de chevauchement asthme-BPCO", les CSI constituent le traitement initial de premier choix.
GOLD 2017 est conforme à la recommandation sur le diagnostic et la prise en charge du "syndrome de chevauchement asthme-BPCO" rédigée conjointement par GINA et GOLD9. On y signale que la prise en charge de ces patients est très peu étayée. La place importante accordée aux CSI chez ces patients découle de l’extrapolation de l’effet positif observé avec les CSI sur la morbidité et la mortalité chez les patients asthmatiques. Comme dans l’asthme, il est déconseillé de traiter un "syndrome de chevauchement asthme-BPCO" par un LABA en monothérapie.10
D’après GOLD 2017, la trithérapie (LABA+LAMA+CSI) a une place chez les patients présentant des symptômes sévères et un risque d’exacerbation élevé (groupe D) lorsqu’un traitement par un LABA+LAMA ne suffit pas à diminuer les exacerbations, mais davantage de données sont nécessaires pour pouvoir évaluer le bénéfice lié à la trithérapie.
D’après une Cochrane Review (2016)11(non intégrée dans GOLD 2017) l’ajout d’une association fixe CSI+LABA au tiotropium entraîne une amélioration de la qualité de vie (mesurée à partir du questionnaire SGRQ) et une amélioration du VEMS par rapport au tiotropium en monothérapie, mais on peut douter de l’impact clinique des effets observés (diminution du score sur le SGRQ de 3,46 unités, alors que la « différence minimale cliniquement importante » est fixée à 4 unités). Les données disponibles ne permettent pas de conclure au bénéfice de la trithérapie en termes de mortalité, d’hospitalisations ou d’exacerbations. La trithérapie n’était pas plus fréquemment associée à des effets indésirables (telle la pneumonie) que le tiotropium en monothérapie. Il n’est pas toujours clair dans quelle mesure les patients inclus dans les études correspondent au groupe cible de la trithérapie selon GOLD (groupe D).
La trithérapie (LABA+LAMA+CSI) a été évaluée sous forme d’une association fixe administrée par un système d’inhalation unique dans trois études récentes de grande taille: l’étude Trilogy12 (intégrée dans GOLD 2017), l’étude Trinity13 et l’étude Tribute14 (publiées après la publication de GOLD 2017). Le risque d’exacerbation était un critère d’évaluation secondaire dans l’étude Trilogy, et un critère d’évaluation primaire dans les études Trinity et Tribute. L’incidence des "exacerbations modérées à sévères" était légèrement moins élevée dans le groupe de la trithérapie que dans les groupes témoins (LABA+CSI dans l’étude Trilogy; LAMA dans l’étude Trinity; LABA+LAMA dans l’étude Tribute): par an et par 10 patients, environ 1 exacerbation modérée à sévère de moins.
Selon GOLD 2017, un macrolide (l’azithromycine étant la mieux documentée, par des études d’une durée de 1 an) est à envisager chez les patients présentant des symptômes sévères et un risque d’exacerbation élevé (groupe D) lorsque des exacerbations surviennent toujours malgré une trithérapie par LAMA+LABA+CSI. Il s’agit donc d’une population très limitée des patients atteints de BPCO. On souligne que la décision d’instaurer un traitement par un macrolide doit toujours prendre en compte le risque de développement de résistance bactérienne. GOLD s’appuie pour cela sur une Cochrane Review (2013)15 et une méta-analyse parue dans PLos One (2015).16
– Chez les patients présentant une hypoxémie sévère au repos (PaO2 < 55 mm Hg (7,3 kPa)), l’oxygénothérapie chronique (> 15 heures par jour) prolonge la survie. D’après GOLD, l’oxygénothérapie chronique est indiquée chez ces patients.
– Chez les patients présentant une BPCO stable et une désaturation modérée en oxygène au repos (SaO2 mesurée par oxymétrie de pouls 89 à 93%) ou après l’effort (test de marche de 6 minutes; SaO2 ≥ 80% pendant au moins 5 min. et < 90% pendant au moins 10 sec.), une étude randomisée rigoureuse n’a pas montré d’effet avec l’oxygénothérapie chronique sur la survie ou le taux d’hospitalisation, ni sur les autres critères d’évaluation tels que la qualité de vie, les exacerbations de BPCO, l’anxiété, la distance de marche en 6 minutes… Les patients ont été suivis pendant 1 à 6 ans. 17 Chez de tels patients, l’oxygénothérapie chronique ne doit donc, selon GOLD, pas être prescrite en routine.
L’administration d’un médicament à inhaler est complexe et souvent mal faite. Les modifications de l’aptitude physique (moins de force dans les mains, diminution de la puissance des muscles respiratoires, baisse de la coordination, déficience visuelle …) et les troubles cognitifs qui surviennent fréquemment chez les personnes âgées peuvent encore augmenter davantage le risque d’erreurs. Le Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde propose 10 astuces pour mener avec succès un traitement par inhalation chez les personnes âgées de plus de 65 ans atteints de BPCO. 17 Plusieurs astuces concernent les inhalateurs et le bon usage de ceux-ci.
Choisir une forme d’administration adaptée au patient.
Avec un inhalateur de poudre sèche, il est nécessaire d’avoir une puissance suffisante des muscles respiratoires.
Un aérosol exige suffisamment de force dans les mains. Vu sa complexité d’usage, un aérosol sans chambre d’expansion n’est pas recommandé chez les personnes âgées: on utilisera de préférence un aérosol avec chambre d’expansion ou un système actionné par la respiration.
Veiller à ce que chaque patient ne doive utiliser qu’un seul type d’inhalateur. Lorsqu’un traitement par des médicaments de différentes classes s’avère nécessaire, une association fixe peut être envisagée. Cela améliorera probablement l’observance thérapeutique et le bon usage de l’inhalateur.
Donner - et répéter périodiquement - les instructions d’inhalation. Un support visuel et une démonstration pratique sont à préférer, et ce de manière répétée. Le site Web https://www.bvp-sbp.org/index.php/fr/members-corner/actualites/127-videos/208-ellipta-fr (Société Belge de Pneumologie, proposant des films d’instruction en français et en néerlandais) peut être utile tant pour les patients que pour les soignants.
Apporter les médicaments à inhaler à chaque consultation. Ceci permet de vérifier si le patient utilise la bonne technique d’inhalation, si les chambres d’expansion sont correctement nettoyées et si tous les médicaments prescrits sont utilisés. Le pharmacien peut également jouer un rôle important à cet égard.
ACOS (Asthma-COPD overlap syndrome) : syndrome de chevauchement asthme-BPCO.
BPCO: Broncho-Pneumopathie Chronique Obstructive ou Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)
VEMS : FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second) = le volume expiratoire maximal par seconde = la quantité d’air qui peut être expirée avec force en une seconde après une inspiration maximale.
FVC (Forced Vital Capacity) : la capacité vitale forcée = la quantité totale d’air qui peut être expirée avec force après une inspiration maximale.
GOLD: Global initiative for chronic obstructive lung disease
CSI: corticostéroïde inhalé
LAMA: Long acting muscarinic antagonist (anticholinergique à longue durée d’action).
SABA: Short acting β2-agonist (bêta2-agoniste à courte durée d’action).