Manuel pour l’arrêt progressif des antidépresseurs [texte mis à jour le 19/8/2020]

Un médecin est souvent confronté à la question de savoir comment arrêter progressivement un antidépresseur (en anglais: tapering), par exemple à la fin du traitement d’une période de dépression. L’arrêt progressif peut également être nécessaire  pour remplacer un produit par un autre s’il y a des effets indésirables ou si l’effet est insuffisant lors de l’utilisation du premier médicament. Cependant, des recommandations basées sur des preuves font défaut. La Nederlands Huisartsen Genootschap et l’Australian Prescriber ont  développé des outils pratiques basés sur une combinaison des dernières publications scientifiques, des connaissances en psychopharmacologie, des avis d’experts et des expériences pratiques1,2. Ce texte s’en inspire largement et vise à fournir des orientations concrètes pour l’arrêt ou la conversion d’antidépresseurs. La prise de décision partagée (shared decision making) entre le patient et le médecin est essentielle pour obtenir un bon arrêt progressif ou une conversion correcte.

Manifestations de sevrage

L’arrêt brutal, l’interruption ou la conversion soudaine d’un antidépresseur peut mener à des manifestations de sevrage qui consistent généralement en des vertiges, des nausées, une léthargie, des tremblements, une anorexie et des céphalées.

Ces symptômes surviennent  surtout  avec les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN) mais peuvent aussi survenir avec les antidépresseurs tricycliques (ATC) et autres.

Les manifestations de sevrage se produisent habituellement dans les quelques jours après l’arrêt d’un antidépresseur ou après la réduction de la dose, rarement après 1 semaine, et  disparaissent généralement complètement en 1 à 3 jours  lorsque l’antidépresseur initial (ou la dose précédente) est réinstauré. Cependant, si les symptômes persistent plus d’une semaine, il y a lieu de penser plutôt à une récidive de dépression ou de troubles anxieux. La distinction entre une rechute et des manifestations de sevrage peut parfois être difficile.

La prévalence des manifestations de sevrage lors de l’arrêt brutal d’un antidépresseur varie, selon les études, entre 20 et 78% des patients1. Il ressort d’une synthèse méthodique récente que l’arrêt progressif diminue l’apparition de ces symptômes10. Plus la demi-vie est longue (comme pour la fluoxétine), moins les manifestations de sevrage sont fréquentes (voir "plus d'infos",  Tableau 1).  Il existe toutefois également de fortes différences entre les individus. Les facteurs de risque de survenue de manifestations de sevrage sont les suivants:

• si le patient a été traité avec des doses plus élevées d’ISRS/IRSN pour obtenir un effet thérapeutique;

• si de telles manifestations sont déjà survenues  lors de l’interruption du traitement  (en raison d’une inobservance du traitement par exemple);

• en cas d’échec de tentatives d’arrêt antérieures.

Concrètement: l’arrêt progressif

Une revue systématique a examiné l’efficacité des différentes méthodes d’arrêt des antidépresseurs (Maund 2019), mais aucun schéma concret n’y est présenté. On en conclut que la thérapie cognitive de soutien ou la thérapie comportementale basée sur la pleine conscience (mindfulness) contribue à prévenir une rechute ou à réduire les manifestations de sevrage10. La plupart des arguments en faveur d’un arrêt plus progressif proviennent de rapports de cas, de la recherche observationnelle par cohortes (Groot 2018), d’une étude prospective randomisée (Tint 2018) et de revues de la littérature (Haddad 2007)6,7,8. Il en ressort que la durée de l’arrêt progressif devrait être d’au moins 2 à 4 semaines parce qu’il y a alors moins de manifestations de sevrage ou que celles-ci sont perçues comme étant moins sévères6.
La méthode d’arrêt progressif dépend du choix d’arrêter ou non l’antidépresseur, de réduire la dose ou de passer d’un antidépresseur à un autre.

Si l’objectif est d’arrêter complètement la prise de l’antidépresseur,  la présence de facteurs de risque,  l’apparition et la gravité des manifestations de sevrage pendant le processus de dégression sont les facteurs déterminants. Il est donc important de surveiller le patient régulièrement3,4. En général, dans le cadre d’un schéma d’arrêt progressif, il est déconseillé de prendre des antidépresseurs, en particulier des ISRS et des ISRSN tous les deux jours (1 jour bien, 1 jour pas), parce qu’en raison de leur courte demi-vie, cela correspond chaque fois à un arrêt brutal, ce qui peut provoquer des manifestations de sevrage. La fluoxétine, qui a une longue demi-vie, est une exception à cette règle.

• Si aucun facteur de risque n’est présent au préalable, seules de légères manifestations de sevrage sont habituellement à prévoir. Il est important d’en informer préalablement le patient (même dès l’instauration de l’antidépresseur) et de le rassurer lorsque ces symptômes surviennent. On peut diminuer progressivement avec les doses d’ISRS, d’IRSN et d’ATC disponibles dans le commerce. Une dose plus élevée que la dose cible journalière normalement recommandée (telle qu’indiquée dans la posologie des différents antidépresseurs dans le Répertoire) peut être diminuée progressivement jusqu’à cette dose cible sur une période de 2 à 4 semaines (étape 1 dans le tableau 2). Après une prise journalière de cette dose cible pendant au moins 2 semaines, celle-ci  peut alors être réduite de moitié (étape 2). Cette demi-dose peut ensuite être interrompue après 2 à 4 semaines (étape 3). Un exemple d’un tel schéma d’arrêt progressif des antidépresseurs les plus couramment utilisés en première ligne (en Belgique) est présenté dans le Tableau 2. Cela implique que certains comprimés doivent être divisés au moyen d’un coupe-comprimés à l’étape 3. Ceux qui prennent déjà la dose cible journalière peuvent commencer par prendre une demi-dose pendant 2 à 4 semaines, avant d’arrêter le traitement. Seule l'étape 3 du tableau est lors suivie (sauf dans le cas de la fluoxétine, qui peut être arrêtée immédiatement en raison de sa longue demi-vie).

Tableau 2: Schéma d’arrêt progressif en l’absence de facteurs de risque  (selon le NHG)

S’il y a cependant trop de manifestations de sevrage, la dose peut être ramenée à la dose précédente qui n’entraînait pas de symptômes. Ceux-ci disparaissent alors généralement en 1 à 3 jours,  après quoi la dose de l’antidépresseur pourra être réduite plus lentement. Dans ce cas, il est préférable d’utiliser le schéma dégressif du Tableau 3.  Une exception est la fluoxétine, qui a une longue demi-vie, permettant de passer de 20 mg à 0 mg sans diminuer progressivement. Si on dépasse la dose cible journalière recommandée, la fluoxétine n’a probablement pas non plus besoin d’être réduite à cette dose sur une période de 2 à 4 semaines.

• Si des facteurs de risque sont présents au préalable, on peut s’attendre à des manifestations de sevrage plus prononcées. Il en résulte alors toujours  une diminution plus lente de la dose (voir Tableau 3).  Ici également, la dose doit d’abord être diminuée progressivement sur une période de 2 à 4 semaines jusqu’à la dose cible journalière de l’antidépresseur recommandée. Par la suite, on continue à diminuer progressivement par semaine. En cas de manifestations de sevrage, la diminution progressive peut se faire encore plus lentement.

Tableau 3: Schéma d’arrêt progressif en présence d’un ou de plusieurs facteurs de risque
 (selon le NHG)

Les cases en gris foncé et en italique dans les Tableaux 2 et 3 représentent les dosages des antidépresseurs qui sont disponibles (ou lorsqu’une seule division avec un coupe-comprimés est nécessaire); les zones en gris clair sont les dosages qui peuvent être prescrits en magistrale. Dans ce cas, il est recommandé de faire préparer par le pharmacien le nombre de milligrammes dans des capsules plutôt que d’utiliser un coupe-comprimés ou de casser les comprimés, ceci en raison du risque d’erreurs de dosage trop importantes. Les formes d’administration liquides de l’antidépresseur, préparées en magistrale, ne sont pas recommandées en raison du risque accru d’erreurs de dosage, surtout à faibles doses.

Pendant la période d’arrêt progressif, il n'est pas nécessaire de prescrire en magistrale chaque dose de l’antidépresseur du schéma séparément. Différentes doses de capsules sont simplement combinées pour obtenir les doses de diminution progressive correctes. Pour éviter les erreurs, il est préférable d’utiliser des piluliers hebdomadaires et/ou des capsules de différentes couleurs. Des accords précis entre le médecin, le pharmacien et le patient sont donc nécessaires. Le Tableau 4 donne des exemples de doses de capsules pour les unités de dosage magistrales requises des schémas d’arrêt progressif proposés. Le patient doit prendre un maximum de 2 capsules par jour; d'autres combinaisons sont bien sûr également possibles.

Tableau 4: Doses minimales de capsules requises

Le fait de suivre les conseils d'un médecin et de prendre au sérieux les manifestations de sevrage est non seulement important pour la réussite de l’arrêt progressif, mais également pour réduire le risque de rechute3. En outre, la revue systématique récente de Maund et al. (2019) montre qu’un accompagnement supplémentaire avec une thérapie comportementale cognitive ou basée sur la pleine conscience (mindfulness) y contribuent.  Toutefois, les possibilités à cet égard sont souvent limitées10.

2. Conversion entre les antidépresseurs

Il existe 4 méthodes pour passer d’un antidépresseur à l’autre2:

1. Le conservative switch consiste en la réduction progressive lente (sur 2 à 4 semaines) de l’antidépresseur qui doit être arrêté; après quoi, on attend 5 fois la demi-vie de ce médicament (dite période de wash-out) avant d’instaurer le nouvel antidépresseur. Cela peut être moins efficace car cela prend beaucoup de temps et le nouvel antidépresseur ne peut être instauré qu’ultérieurement.

2. Avec le moderate switch, la diminution se fait plus rapidement, en deux semaines environ, suivie par une période de wash-out de 2 à 4 jours, puis l’instauration du nouvel antidépresseur.

3. Avec le cross-taper switch , on peut déjà instaurer le traitement progressivement avec le nouvel antidépresseur pendant la période de réduction progressive du premier médicament et sans période de wash-out.

4. On peut convertir brusquement d’un antidépresseur à l’autre sans diminuer progressivement ou prévoir une période de wash-out, à condition qu’il n’y ait aucune interaction possible. Il s’agit du direct switch.

Le "cross-taper" et le "direct switch" seront suivis de préférence par un psychiatre, mais le "conservative " et "moderate switch" peuvent aussi être effectués par le médecin généraliste:
Trois choses ne doivent pas être oubliées:

• Plus la conversion se fait rapidement, plus le risque de manifestations de sevrage est élevé.

• Toute conversion peut entraîner des manifestations de sevrage.

• Tous les antidépresseurs ne peuvent être commencés ou interrompus au même moment, en d’autres termes : le cross-tapering est parfois déconseillé.

Le Tableau 6 propose les  conversions possibles entre les antidépresseurs les plus couramment utilisés. Les situations dans lesquelles seule une conversion conservative (conservative switch) est recommandée,  sont indiquées, de même que les antidépresseurs qui ne peuvent pas être administrés concomitamment. Si le cross-tapering est possible, ceci est mentionné également. On peut parfois aussi supprimer la période de wash-out et commencer immédiatement avec le nouveau médicament. Lorsque cela est possible, cela est également indiqué.  Pour autant que l’expertise soit suffisante, il est possible de suivre ces schémas plus courts en tant que médecin généraliste, mais il est également possible, en concertation avec le patient, de choisir, dans ces cas, d’appliquer le  moderate ou conservative switch: on diminue progressivement le premier antidépresseur sur 2 semaines (moderate) ou sur environ 2 à 4 semaines (conservative), puis on attend pendant la période de wash-out  (2 à 4 jours pour moderate; 5 fois la demi-vie pour conservative), après quoi le traitement avec le nouveau médicament est instauré.
Toute conversion doit faire l’objet d’une surveillance stricte et, si possible, être accompagnée d’une thérapie cognitive ou comportementale basée sur la conscience (mindfulness). Il est toujours possible que le programme de conversion doive être adapté par une méthode plus lente, en fonction du patient, de la maladie et/ou d’autres médicaments utilisés à ce moment-là2.

Tableau 6: Schéma de switch entre les antidépresseurs  (basé sur Keks et al., Australian Prescriber 2016)

Sources